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【摘要】 目的 体外静脉转流应用于原位肝移植术，观察血流动力学及激活全血凝固时间变化。方法 杂种猪40头，随机分为供体组和受体组，采用人工心肺机单泵，在非全身肝素化下，于实验猪原位肝移植术无肝期行门静脉、下腔静脉至上腔静脉的转流，测定术中血流动力学和激活全血凝固时间的指标。结果 术中血流动力学除在无肝期及开放后早期时间内有明显波动外，余无特殊变化，此外转流期部分肝素化，并不影响转流后凝血功能。体外静脉转流量达1000ml/min，整个过程血流动力学波动小，而静脉转流量小于500ml/min则术中血流动力学不能维持。结论 在原位肝移植过程中，良好的外静脉转流对维持血流动力学稳定有重要意义，转流后及时用鱼精蛋白中和肝素可促进凝血功能正常。
Li Tiancheng，Qiang Yi
Department of Cardiovascular Sugery，The first Affiliated Hospital of Lanzhou Medical College，Gansu730000
【Abstract】 Objective To observe the changes of hemodynamic and Activeated Coagulation Time of Whole Blood（ACT）during liver transplantation under veno-venous bypass.Methods Pigs were randomly dlivided into donor and recipient groups.A veno-venous bypass from the portal vein and the inferior venscava to the superior venacava with the single centrifugal pump was used during the an-heptiC phase of porcine orhottopic liver fransp lineation.The profriles of the hemodynamic and ACT changes in a series of40pig orhotopic liver transplanted cases were obtained.Results It was shown that during the veno-venous by-passed enhepetic period，the hemodynamic parameters were satisfactorily during whole procedures，apart from MAP and CVP declined in early heheptic phase and tary phase of revasularization，but HR rose.The small dose of heparin administration did not interfere with the blood coagulation。Bypass flow rate at1000ml/min，there were significant changes in hemodynamics，however.The bypass flow rate was less than500ml/min hemodyˉnamics were very unstable during operative period.Conclusion It is significantly important with better bypass flow rate to maintain the hemodynamics stable orthotopic liver transplantation because of the mild dosage of heparin without sysˉtemic heparinization，the coagulative disturbances are small and animals could be recovered from surgical operation quickˉly.
Key words veno-venous liver transplantation hemodynamics Enhepatic phase
原位肝移植术中无肝期，由于门静脉和下腔静脉阻断，可致全身生理功能紊乱，采用门静脉、下腔静脉至上腔静脉体外转流，可较好地预防此种紊乱。我院自1999年3月起设计动物实验模拟肝移植在门静脉、股静脉至颈外静脉的体外转流下，观察麻醉期、转流期各阶段的血流动力学规律及相应措施，为临床应用提供了实验依据及经验。
1 材料与方法
1.1 实验动物 健康杂种猪40头，雌雄兼有。随机分为供、受组各20头，体重27±3.2kg，身长81±11.4cm，术前禁食12h，两组均全麻下行经口明视气管插管接麻醉机机械通气，耳缘静脉穿刺输入液体。
1.2 血流动力学测定及心电图监测 右侧颈内动脉和颈外静脉，分别置入动静脉测压管以测定平均动脉压（MAP）和中心静脉压（CVP），各指标均在麻醉后30min、全肝阻断前、无肝期、开放早期和关腹前连续测定，并记录受体出血量和输血输液量，尿量，鼻咽温度及无肝期灌注猪施行连续四肢导联心电图动态监测并以Ⅱ导联波作为分析判断指标。
1.3 体外静脉-静脉的转流 使用上海3型滚柱式转流泵13例，美国美敦力离心泵7例，国产变温水箱，分别经股静脉、肝门静脉插入F14和F18的静脉引流管，用Y型三通与血液回器连接入泵，泵出端通过POLVSTAN套筒式血液变温器与左侧颈外静脉插管F14相连。在部分肝素化下行静脉—静脉转流。转流前血液回收器内加林格液800ml，转动机器和40℃水的变温水箱行自身循环。使预充液循环排气加温之后停机，并加706代血浆500ml，5%NaHC0 3 3～5mg/kg，肝素0.5mg/kg。连接颈外静脉灌注管，使静脉—静脉通道建立后即开始转流，转流中维持HCT35%，限制大量晶体，可加供体猪血400ml，尿量<50ml/h，加速尿20mg以防组织灌注水肿，转流中保持鼻咽温度35℃～36℃，平均MAP60～90mmHg，CVP10～15cmH 2 O在部分肝素化的情况下，流量>20ml/kg·min，ACT维持在230s左右，转流时间67±16min，门静脉吻合后，开放门静脉，肝上下腔静脉，肝上下腔静脉，恢复供肝血流再灌注，停止转流，为防止转流后热量迅速丢失，在手术台上加电热毯保温。
1.4 激活全血总凝固时间（ACT）的监测 体外静脉转流采用部分肝素化法，以减少手术中出血并防止管道内凝血，肝素0.5mg/kg体重加入预充液中，转流前测1次ACT作为基础对照值，监测15min测ACT达230s，若低于此值，则追加肝素总量不超过 1mg/kg，此后每隔15min测1次，监测采用奎克法，分别从颈内静脉测压管采血样本，转流停止后ACT若恢复转前水平，不作处理，若偏高则鱼精蛋白中和肝素，首量为1:0.8。中和后10min再测ACT，直至恢复正常。
1.5 统计学处理 本实验为各时点数值以均数±标准差（ˉx±s）表示，采用自身前后对照配对t检验。
2 结果
见表1。由上表可见HR在无肝（15min，45min）较全肝阻断前期下降（P<0.05），关腹前HR比麻醉后HR低（P<0.05）。MAP:全肝阻断前较麻醉后明显下降（P<0.01），无肝期（15min，45min）较全肝阻断前有明显上升（P<0.05），关腹前基本恢复到麻醉后水平（P>0.05）。CAP:全肝阻断前较麻醉后期明显下降（P<0.01），无肝期（15min，45min）较全肝期阻断前有所上升（P<0.05），关腹前基本恢复到麻醉后水平（P>0.05）。无肝期较麻醉后及全阻断前ACT均延长（P<0.01），关腹前恢复到麻醉后水平（P>0.05）。
表1 猪原位肝移植术各期血流动力学改变（略）
注:（2）与（1）;（2）与（3）（4）;（1）与（5）比较 ˇ 表示P<0.05; ˇˇ 表示P<0.01
3 讨论
原位肝移植术进入无肝期，如不行门静脉、下腔静脉转流，可致病人的胃肠道和双下肢血液不再返回心脏，回心血量骤减50%以上 ［1］ ，病人在无肝期发生严重血流动力学紊乱，动脉压下降，胃肠道和下半身器官及组织均发生严重瘀血 ［2］ ，特别是门静脉阻致内脏毛细血管瘀血和动静脉侧支循环开放，使门脉高压进一步加重 ［3］ ，全身血管阻力增加，术中出血难以控制，病人出现低血容量性休克综合征，加之术中大量输血致凝血功能障碍和心肾功能损害 ［4］ ，无肝期结束后伴随肝脏复流，积聚在内脏和周围组织中的酸性产物和含钾的静脉血大量进入血循环，水电介质严重紊乱，使术中和围术期死亡率增加 ［5］ ，为解决无肝期严重的病理生理紊乱，笔者应用POLYSTAN滚柱式泵行无肝期静脉—静脉转流，在转流动物实验中既维持了全身良好灌注，又起到了安全保护作用。
通过动物原位肝移植术无肝期的静脉—静脉转流，总结出下列优点:（1）保证了无肝期血液动力稳定，术后肾功能损害较轻，减少了术后合并症发生率。（2）门静脉压得以降低，血液丢失较少，减少了术中输血和减少术中机体生理紊乱。（3）在ACT监测下，能安全有效的非全身肝素化下行静脉—静脉转流，有充分时间，行肝床血和血管吻合，提高了手术成功率。
通过动物实验的转流，为今后临床应用总结出以下经验:（1）必须保证预充液中有足量的胶体液，以保证有效的循环血量。术中保证尿量50ml/h以上，以免组织灌注水肿。转流中应尽量维持较多的静脉回流量，保证有效的灌注量，以利于改善下肢及腹腔内脏的血液循环，要求流量1000ml/min以上，才能维持较稳定的血流动力学，过低的流量<500ml/min使动脉压下降，更易造成静脉淤量血，导致循环管道血液凝固。（2）肝移植术野范围大，体温散热快，加上转流后血液在体外降温;在转流中必须通过变温水箱加用血液恒温器，为防止术后低温，手术台上加用电热毯，注意变温不能高于15℃，以免蛋白变性血液凝固。（3）在全肝阻断前，各种监测的穿输入少量肝素水致使ACT值有所延长，可不必处理，关腹应用鱼精蛋白中和则是关键的。（4）当行门静脉吻合时，只剩下股静脉回流，此时回流量明显减少，如流量<500ml/min则停止转流，并根据受体猪的血流动力学变化及尿量，将血液回收器内剩余血液缓慢回输于受体，转流中也可考虑加用微栓过滤器，以进一步过滤气体和栓子。
综上所述，体外静脉—静脉转流在原位肝移植 术中安全、可靠、有效地稳定了血流动力学，在临床上具有重要意义。
参考文献
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5 左志义，骆厚仪，杨梦，等.全肝血流阻断开放的血流动力学变化及预防.中华麻醉学杂志，1991，11（1）:3-6.
（收稿日期:2004-08-19）
作者单位:730000甘肃省兰州医学院第一附属医院心外科
（编辑毅 文）