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目前，用置入支架法矫治重症晚期食管贲门癌及术后吻合口狭窄、瘘、癌复发、胃食管反流;治疗食管化学性烧伤、贲门失弛缓症和外伤性食管穿孔已被广泛采用。食管贲门癌切除后，在吻合口处植入人工贲门，可起到防反流、瘘和狭窄的作用。国内外医学文献检索尚未见到人工贲门临床应用的报道。
1 食管支架与人工贲门的结构
1.1 乳胶塑料类支架 可分为:乳胶类、聚乙烯塑料、硅橡胶支架，其最先应用于临床，文献报道可追溯到20世纪初，当时尚不能做食管贲门癌切除术。有人将乳胶类支架用于扩张严重狭窄的食管贲门癌，疏通进食通道。1970年文献报道将经过改进的乳胶、塑料、硅橡胶类支架（例如Celestn管、Tribouler管、Haring管），用于重症晚期食管贲门癌;吻合口癌复发狭窄的扩张，修补食管瘘，或在探查术中代替胃食管转流术，以此改善患者进食，延长生存期。因其质地较硬，置入后多发生顽固性的胸痛，引发食管穿孔，易脱落移位，目前已被淘汰。
1.2 镍钛合金记忆金属支架 1963年Rucher等人发现镍钛合金具备形态记忆效应。继而用镍钛合金制成骨折铆钉治疗骨折患者。1997年Simon等人研制成功镍钛合金栓过滤伞，将其置入下腔静脉以防治静脉血栓。1980年后国外开始用镍钛合金支架治疗食管梗阻性疾病。1979年国内开始记忆金属的医学基础研究。1990年北京、上海金属研究所最先研制镍钛合金记忆金属螺旋型支架、网络状支架，由不带膜支架发展到金属网外覆硅酮膜的带膜支架。1991年301总医院采用镍钛合金支架治疗气管狭窄。1992年董宗俊用镍钛合金架矫治食管狭窄。
目前临床应用记忆金属支架较为广泛，效果良好。其缺点:支架易移位，癌组织、肉芽组织易向网内生长阻塞支架内腔;需要喝冰水才能取出或根本不能取出;记忆金属支架在体温状态下较硬，置入后患者异物胀痛感强烈。
1.3 Z型自膨式带膜支架 1993年见到CZES型（简称Z型）支架应用于临床的国外报道。1995年江苏淮阴西格玛公司在国内率先研制成功同一类Z型支架。支架分为3类:（1）DCZESⅠ型即普通型:长6～14cm，上下端呈喇叭状，上端外壁有2或4个向下的倒刺，内径为1.5～1.8cm，每2cm为1节，节节之间由尼龙丝连接固定。支架顶端有1个可使支架上喇叭口收缩的尼龙丝环（用于内镜下提取支架）。（2）CZESⅡ型即可弯曲型:其上下端无喇叭口，无倒刺，支架的节节之间无尼龙丝固定，可随食管腔的弯曲而弯曲。（3）CZESⅢ型即防反流型:基本与普通型相同，其下1/3内壁上有与支架内壁覆膜连成一体，向下延伸2.5～2.8cm的硅酮瓣膜。食物可由上向下顺利通过其中间孔道。胃内压增高时膜瓣可向支架内回缩，关闭中间孔道，防止反流。胃内压超过0.65kPa时瓣膜完全向上翻转，中间孔道向上打开，患者可以打嗝或呕吐。
1.4 人工贲门 人工贲门即为中段外衬2cm卡伯龙环的CZESⅢ型支架，长度为5.8cm，上下两头的喇叭口有一圈0.8cm的膨大硅胶囊，可减少喇叭口与组织的磨擦，防止生成肉芽阻塞支架开口。术中卡伯龙环与食管、胃行全层吻合，术后吻合口新生肉芽向卡伯龙环内生长，既可防瘘发生，又有固定作用。
2 操作方法
2.1 支架置入术 （1）内镜法:插入胃镜，测量门齿到狭窄或瘘口的距离;插弹簧导丝通过狭窄部或瘘口;先行狭窄扩张，再插入输送器;根据上述测量的距离，缓慢释放支架。（2）介入法:X线监视下经胃管注入造影剂，观察狭窄或瘘口位置，做体表标记;沿胃管插入导丝，沿导丝插入输送器，释放支架。（3）混合法:胃镜观察狭窄或瘘口，插入导丝;X线监视下扩张及释放支架。（4）术中置入法:肿瘤不能切除时将预置胃管后半部自口腔拉出，台下助手自胃管的后端插入导丝，术者引导导丝前部插过狭窄部，助手拔去胃管，沿导丝插入输送器，术者引导输送通过肿瘤狭窄，助手释放支架、退出输送器。
2.2 人工贲门置换术 吻合前准备:用“0”双头针涤纶线，在人工贲门中段涤纶环上，按顺时针方向的3、6、9、12点位置，自内向外缝4根缝合线，每根必需绕过人工贲门内的金属丝。继用粗线及2cm长的小儿导尿管将人工贲门上、下喇叭口缩小为圆锥形。
2.2.1 贯穿外翻吻合术 用人工贲门上的4根“0”涤纶线的双头针分别依次在食管残端、胃吻合口12、3、9、6点处做全层外翻吻合，每根丝打结前在食管肌层、胃浆肌层外垫上1个0.6cm×0.4cm的小涤纶片，6点处缝线打结前，放开人工贲门上下端已紧缩的圆锥体使其恢复成喇叭状，继在各点之间分别补缝几针全层外翻吻合线，每针线尽量缝带上人工贲门外壁中断上的涤纶环。
2.2.2 悬吊外翻吻合术 切除肿瘤后先将人工贲门悬挂在食管残端内:4根双头针缝线在食管残端内上1～1.5cm处，分别由里向外全层缝出（双头针的两针间距>0.5cm），分别垫上小涤纶垫片后打结，6点处缝线打结前释放人工贲门上端圆锥形为喇叭口。继将人工贲门下端圆锥形放入胃吻合口内，做食管残端、人工贲门涤纶环的下1/4处及胃残端全层外翻吻合。每根线打结前同样需垫上小垫片。为防止人工贲门的下移脱位，可在吻合口上方1cm处食管外壁做一松弛的以不阻断食管吻合口血运为限的荷包缝合，最后用预留大网膜或纵隔胸膜包埋吻合口。
2.2.3 内外包埋吻合术 与悬吊外翻吻合基本相同。只改变人工贲门悬吊和全层外翻吻合时的外垫片形态，将0.6cm×0.4cm小垫片加宽加长，吻合线依次在垫片外打结，涤纶片开始呈C字形，最后将垫片两端缝合为环形。
3 结果
3.1 生存质量 置入支架后进食梗阻即刻缓解，瘘获修补。进食困难分级由3.02下降到1.18级，3～6个月后患者体重增加1.5～6.0kg。结合放疗者放 疗前后对比癌瘤缩小1.0～2.5cm。术后随访:置入支架3～6个月后3例患者的支架随大便排出体外。1例食管烧伤患者置入支架后21个月后取出支架，狭窄得到缓解。另1例食管烧伤患者置入支架已8年，前3年复查未发现支架移位。2004年4月再次钡餐造影提示支架已不在体内，患者进食良好。1/3的患者因癌瘤全身转移、并发感染、消化道出血等并发症而死亡。采用放、化疗、免疫制剂及中药综合施治的患者生存期明显延长，48%的患者置入支架后可生存1年或1年以上。目前10%的患者置入支架已3～5年，仍带架生存。所有置入防反流型支架及植入人工贲门者，无胃食管反流症状，进食通畅，无瘘和狭窄发生，明显提高了患者生存的质量，延长了患病后生存期。
3.2 防反流作用 24例置入防反流支架及46例植入人工贲门者随访62例，随访最长的已达40个月，大部分无反酸、烧心感及胸骨后隐痛等症状，少数高位置入防反流支架者术后1周左右会发生胸部的异物胀痛，与胃食管反流无关;49例X线检查:揭示支架或人工贲门位置准确。造影剂通过顺利，瓣膜处无钡剂潴留。做头低脚高位造影检查者无造影剂自胃反入食管征象;29例分别于术后1～18个月做胃镜检查，靠近支架或人工贲门的食管粘膜无炎症改变，观察防反流瓣膜开启、关闭的状态良好，此时如增加或减少腹压可见防反流瓣膜随胃内压增加减少而关闭或开启，证实瓣膜确实有防反流作用;6例置入防反流型支架和12例植入人工贲门患者，分别于术后0.5～7个月做了22例次上消化道24h pH监测:酸反流时间、次数，最长反流时间，pH<4的总时间多项指标均在正常范围内，无1例存在酸反流。上消化24h pH监测是监测胃食管反流最有说明力的金标准，它提示防反流支架及人工贲门有显著的防反流作用。
4 并发症的处理
4.1 胸部异物胀痛感 置入支架者或多或少都有胸部异物胀痛感，管腔严重狭窄或主动脉弓以上部位置入支架者，异物胀痛感更为严重，且持续时间长，此症多为一过性，轻度不适和隐痛不需任何处理，症状明显者经施用止痛剂，解痉药物可逐渐缓解。植入人工贲门的患者术后没有明显的胸部异物胀痛感。
4.2 出血及穿孔 置入不带膜支架者由于肿瘤破碎、组织撕裂有可能发生出血及食管穿孔。患者出现呕血、便血、出冷汗、血压低;穿孔者感觉剧烈胸痛及发热，继而纵隔及胸腔感染。一旦确诊应立即禁食、输液、胃肠减压及应用抗生素和止血药物;更换带膜支架或在不带膜支架内套加带膜支架，可压迫出血点，修补瘘口;保守治疗无效而患者又能承受手术时应尽快紧急手术。为防止CZESⅠ型即普通型支架的倒刺损伤血管而引发大出血，在胸膜顶及主动脉弓附近食管内置入支架时应选用CZESⅡ型即无倒刺、可弯曲型带膜支架。因支架输送器有8～10cm长锥体样前端，为小残胃或食管空肠吻合者置入支架时，有可能发生残胃或空肠穿孔，此时患者感觉剧烈腹痛，板状腹明显，腹透可见到膈下游离气体，继而患者发热、白细胞升高。确诊后应立即手术修补瘘口。再遇同类患者应改用前端较短的支架输送器，或将支架输送器的前端修剪到2cm左右。可预防此类穿孔。植入人工贲门的患者无消化道大出血及穿孔现象。
4.3 支架移位或滑脱 因狭窄缓解，患者团状食物吞咽过猛或剧烈呕吐都会引起支架移位或滑脱。CZES型支架由于有倒刺，支架移位或滑脱的机率相对少一些。移位或滑脱的支架可在内镜下用支架提取器取出后重新置入。如支架滑脱入胃继而入肠，患者仅有轻微的腹痛，有的可随大便排出体外，一般不会发生消化道梗阻。为防止支架移位或滑脱，施治前应了解狭窄程度，选择粗细合适的支架;患者进食要细嚼慢咽;置入镍钛金属支架者避免吃冷饮、冷食，CZES支架上有倒刺可防止支架移位或滑脱，可做为防滑脱的道选支架。
4.4 人工贲门脱落 因食管蠕动、食团下咽的推力 及吻合线切割力的共同作用可使人工贲门脱落入胃。笔者施治的患者中，4例于术后1～6月发生此情况，3例在内镜下用异物钳、圈套器取出，1例经开腹手术取出。上述患者均采用贯穿外翻吻合术式，后改用悬吊外翻吻合术式，没有发生人工贲门脱落。
4.5 心律失常 因长期不能正常进食，病患者处于低钾、低钠、水电解质平衡失调、低蛋白血症状态，在插胃镜，探条扩张，插入支架输送器时，咽喉受到刺激，易引发迷走神经兴奋、心律失常乃至心跳骤停。为此矫治前一定要给患者增加营养，调整好上述不利的状态，操作要轻巧、准确、尽量缩短时间。支架置入后引发的胸痛有时也会诱发心律失常，应对症止痛，给服抗心律失常药物。
4.6 食管再梗阻 食管再梗阻是因癌组织或良性肉芽过度生长所致，分向支架内生长和超过支架开口生长2种。前者用覆膜支架可有效矫治;后者多见于支架置入时间较长者。可采取激光、微波烧灼或局部注射高浓度抗癌药治疗，也可重复置入第2个支架。良性狭窄置入支架后2～3个月，狭窄缓解后应即刻取出支架。
4.7 人工贲门的保洁更换 嘱患者饭后服淡盐水或抗生素，冲洗人工贲门;避免进食含动、植物纤维多的大块食物或粉碎后再吃。携带人工贲门时间较长、发现瓣膜损坏时，可按照置入覆膜支架的方法，在人工贲门管腔内原瓣膜的部位重新套叠置入一个新瓣膜。
（收稿日期:2004-09-14）
作者单位:322118浙江横店集团医院胸外科
（编辑一 凡）