多源血供的前臂尺缘皮瓣修复手部感染创面

　　【摘要】 目的 了解多源血供的前臂尺缘皮瓣修复手部感染创面的临床效果。方法 设计应用多源血供的前臂尺缘岛状皮瓣逆行转移修复手部感染创面21例，切取皮瓣范围:3cm×5cm～6cm×10cm。结果 21例皮瓣全部成活，创面I期修复，术后6～36个月随诊，手功能、外形恢复满意。结论 多源血供的前臂尺缘皮瓣血运丰富、抗感染力强，适合修复手部感染创面。
     
　　关键词 皮瓣 手 感染创面
      
　　Treatment on infective wound of hand by using the forearm flap of multiple blood supply
     
　　Cai Xingdong，Chen Wenshan，Zhang Ping，et al.

    Department of Burn and Plastic Surgery，The477th Hospital of PLA，Hubei441000.
     
　　【Abstract】 Objective To study the effect of flap with muliple blood repairs infective wound of hand.Methˉods The multiple blood supply forearm island flap was designed and used on21cases.Flap’s size is3cm×5cm～6cm×10cm.Results All flaps survived completely.All wounds healed in the first intention.The function and apˉpearance of hand was satisfactory after3to36months postoperative foolow-up.Conclusion The flap has rich blood supply.It’s anti-infective ability is good and suitable for repairing infective wound of hand. 

　　Key words flap hand infective wound
      
　　手部软组织损伤伴肌腱、神经、血管、骨外露时需皮瓣修复。但对入院时间晚，合并感染的创面，需首先控制局部感染，在等待手术的过程中，部分变性的肌腱、神经进行性坏死，甚至液化，致使手的功能受到很大影响。笔者设计了血供丰富的多源血供的前臂尺缘皮瓣修复手部感染创面21例，效果良好。

　　1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组21例。男17例，女4例。年龄14～48岁。损伤原因:深度烧伤、皮肤撕脱伤、热压伤、爆炸伤。均系感染创面，且有不同程度的肌腱、神经、骨外露。皮瓣切取范围:3cm×5cm～6cm×10cm。皮下蒂宽:3～4cm，蒂长:3～6cm。所有皮瓣均成活。感染得到控制，创面I期修复。术后6～36个月随诊:手外形好，7例术后12个月皮瓣二点辨别觉11～15mm。手背皮瓣与深部组织有滑动性，手掌部皮瓣有一定的耐磨性。

　　1.2 手术步骤

    1.2.1 创面处理 术前加强对创面湿敷包扎，积极清除分泌物及坏死组织。作分泌物的细菌培养及药敏试验，全身应用敏感抗生素抗炎治疗。术中彻底清除坏死组织，3%双氧水、0.1%新洁尔灭、生理盐水反复冲洗创面，0.1%新洁尔灭浸泡创面15min，创造一个相对新鲜、无菌的创面。

    1.2.2 皮瓣设计 以豌豆骨近端约4cm为轴点，尺骨茎突至肱骨内上髁连线为轴线。轴点至创面的距离为皮瓣蒂长。皮瓣皮下蒂宽常切取3～4cm。根据创面大小在轴线两侧设计皮瓣，面积超出创面少许。

    1.2.3 皮瓣切取 首先切开皮瓣近端与两侧，深达深筋膜下层。将皮下组织与深筋膜缝合以避免两者分离。掀起皮瓣后在灯光照射下注意贵要静脉及其伴行的前臂内侧皮神经和血管的走行，确保其在皮瓣内。皮瓣应包含尺侧腕屈肌浅面的前臂内侧皮神经及其伴行血管和尺动脉腕上皮支。在肌膜表面游离皮瓣，勿损伤深筋膜深面的血管网。游离皮瓣蒂时，在真皮下与深筋膜下层之间进行，勿损伤前臂内侧皮神经及其伴行血管和尺动脉腕上皮支。不需显露尺动脉腕上皮支与尺动脉的联系。皮瓣可经皮下遂道转移至手背创面，而皮瓣修复手掌创面则需经明道转移。皮瓣下放置引流。供瓣区在4cm以内可以直接缝合，超过4cm需中厚皮片移植。

    2 讨论

　　对感染创面的修复常常首选血运丰富的肌皮瓣和带知名动脉的岛状皮瓣或游离皮瓣 ［1］  。手部感染创面采用肌皮瓣修复显然十分臃肿，不利于手的握持功能。应用带尺动脉或桡动脉的前臂逆行岛状皮瓣虽然血供丰富，但对手的血运有明显影响，副损伤大。游离皮瓣需显微外科技术，操作复杂。超薄皮瓣由于被修薄后血运受到很大影响，抗感染能力不足，用来修复感染创面应持慎重态度 ［2］  。文献表明:岛状皮瓣修复感染创面与血供存在密切关系。皮瓣清除细菌的能力是由皮瓣血供决定的，是否含有肌肉不是关键因素 ［3～5］  。

    多源血供前臂尺缘皮瓣的血供解剖特点:前臂内侧皮神经与贵要静脉伴行，分布于前臂掌面尺侧半和背面尺侧约1/3皮肤，其伴行的营养动脉主要来源于肱动脉、尺动脉、骨间返动脉和骨间后动脉的皮肤穿支动脉，较恒定的有尺侧下副动脉皮支、尺侧返动脉肌皮支、尺动脉中段及下段的肌间隙支，在浅筋膜内这些穿支血管在前臂内侧皮神经旁0.4cm以内形成纵行链状吻合，这些血管既营养前臂内侧皮神经，又分支分布于前臂内侧皮肤 ［6］  ;尺动脉腕上皮支在豌豆骨近端约4cm处由尺动脉发出，于尺侧腕屈肌和尺侧腕伸肌间隙穿出，分上、下行2支，上行支为皮瓣供血;在前臂深筋膜的深浅两面有丰富的网状血管。因此笔者设计的皮瓣多源血供包括:前臂内侧皮神经及其伴行血管、尺动脉腕上皮支、深筋膜的血管网。

    皮瓣的优点:多源血供使皮瓣血运丰富，清除细菌的能力强，21例手部感染创面均I期修复。切取简单、安全、副损伤小，不需显微外科技术，适合基层推广应用。外形不臃肿，美观。为伴有肌腱、神经损伤的修复创造了条件。皮瓣完全能满足感觉要求不高的手背创面修复的需要。修复手掌创面1年后皮瓣已有不同程度的感觉恢复。

    注意事项:皮瓣修复感染创面，清除细菌的能力是有一定限度的，因此强调术前全身应用敏感抗生素，术中彻底清创，清除分泌物及坏死组织，创面边缘及底部2mm正常组织中常有细菌侵入，一并给予切除，使细菌数大幅度降低， 以利皮瓣顺利成活;术后皮瓣下引流必须保持通畅，避免皮瓣下积血对皮瓣的毒性作用及皮瓣下积液继发感染，导致皮瓣坏死;皮瓣修复手掌创面需经明道转移，皮瓣蒂部远端同时切取一窄的三角形皮瓣，使皮瓣转移后蒂部不受压。

　　参考文献

    1 王成琪.皮瓣和肌皮瓣修复创伤性组织缺损的作用.中华显微外科杂志，1999，1:11-12.

    2 杨勇，何清濂，林子豪，等.真皮下血管网岛状皮瓣抗菌力的实验研究.中华整形烧伤外科杂志，1996，1:15-17.

    3 罗盛康，陈林峰，岳毅刚，等.感染缺损创面岛状皮瓣修复的实验研究.中华显微外科杂志，1997，1:39-41.

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    5 Gosain A.Chang N.Meths SJ，et a1.A study of the relationship between blood flow and bacterial inoculation in musculocutaneaus and fascicutaˉneous flaps.Plastic Reconstr surg，1990，86:1152.

    6 王绥江，罗少军，吕端远，等.前臂内侧皮神经的血供特点及其在皮瓣设计中的意义.中华显微外科杂志，2000，3:210-212.     

　　作者单位:441000湖北省襄樊市解放军第477医院 

　　（收稿日期:2004-08-13） （编辑毅 文）