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【摘要】 目的 探讨治疗小儿粘连性肠梗阻的新方法，即腹腔镜下治疗小儿术后粘连性肠梗阻的可行性和适应证。方法 对1994年～2004年8月因粘连性肠梗阻腹腔镜下肠粘连松解术的26例患者进行回顾性分析。结果 本组病例均获满意疗效，无术后并发症。均随访至今无复发。结论 腹腔镜肠粘连松解术创口小、腹膜创面少、操作轻柔、腹腔干扰少，能较大限度地减少术后腹腔内再粘连，为粘连性肠梗阻的外科治疗治疗提供了一种新方法，不仅在成人，而且可用于小儿临床，是一种有价值的治疗手段。
关键词 小儿 腹腔镜 肠粘连松解
Laparoscopic lysis for intestinal adhesion in children:with26cases report
Jin Xingshuo，Liu Hong，Lian Shuhua.
Department of Pediatric Surgery，People’s Hospital of Gansu Province，Lanzhou730000.
【Abstract】 Objective To explore a new method for treating the intestinal adhesion in children with laˉparoscopy，we sum up the laparoscopic treatment records in26intestinal adhesion children，and to discuss the feasiˉbility and applicability of this disease.Methods From1994to Augest2004，we retrospectively analyses the clinic data of26cases that were diagnosis as intestinal obstruction and were presented with laparoscopic lysis for intestinal adhesion.Results All cases were cured with satisfaction，no complication is found，and no recurred case is found followed till today.Conclusion Laparoscopic lysis for intestinal adhesion is a new method with such merit as less hurt，little disturbance and lessen the recurred chance.It is an effectivc treatment not only application in adult but alˉso in children for intestinal abhesion and worthy of promotion.
Key words child laparoscopy intestinal adhesion lysis
随着我们腹腔镜技术的熟练，从1994年开始，选择仅有一次手术史而反复发作的小儿腹腔粘连性肠梗阻，用腹腔镜进行26例肠粘连松解术，手术效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1994年～2004年8月经腹腔镜治疗小儿肠粘连26例，男9例，女17例，年龄3.6～15岁，平均6.7岁。非急性发作择期手术17例，以急性肠梗阻发作9例，经保守治疗缓解后行腹腔镜8例，1例未能缓解行开腹手术;既往有阑尾手术史18例，其中穿孔者11例，化脓者4例，非化脓者1例，病史不清楚者2例，放置过腹腔引流者10例，肠套叠手术史3例，肾积水手术史1例，嵌顿疝囊高位结扎及阑尾术史1例，Meckel憩室切除手术史1例，因急性化脓性腹膜炎剖腹探查，证实急性胰腺炎行腹腔引流手术史1例，肠系膜囊肿切除手术史1例;有1次腹腔手术史23例，2次手术史3例;反复发作粘连性肠梗阻25例，术后第一次发作5例;中转开腹1例。
1.2 方法
1.2.1 手术适应证 有1次腹腔手术史，2～3次以上粘连性肠梗阻发作史，或腹部手术后的慢性腹痛半年以上排除了其它病因;有1次典型的肠梗阻临床表现史:阵发性腹痛、停排气排便、闻及气过水声，X线提示有气液平，无严重的腹胀;或有不全肠梗阻的症状和体征，而X线检查提示有气液平;术后腹痛部位相对固定的患儿。
1.2.2 手术方法 术前常规放鼻胃管，留置导尿管。气管内插管麻醉。以脐上缘或左侧腹直肌外侧缘刺Veress穿刺针建气腹，压力控制在9～12mmHg，置3mm或10mm的troˉcar，先插入腔镜全面探查腹腔，在腔镜直视下，于左侧中下腹直肌外侧缘作1个或2个5mm操作孔，保持距离便于操作。用剪刀、电刀或超声刀先分离、电切断与腹壁粘连，再依此探查回盲部肠管和处理粘连肠管。
1.2.3 术中注意事项 可于术前经B超检查定位的安全区域穿刺，或选在粘连部位对侧，或开放式建气腹。肠管与原切口粘连，其它部位无粘连，直接松解:松解中尽可能不损伤腹壁和肠壁，若肠管与原切口间隙狭小，尽可能将视野放大，宁可损伤少许腹壁，远离肠管壁，防止伤及肠壁。既有与腹壁粘连，又有肠管间的粘连，均予以分离。腹痛和触痛最明显部位粘连应予以彻底松解。松解肠管间的粘时最好选用剪刀或超声刀，慎用高频电刀，以防造成肠管损伤;分离过程中见肠管损伤，予以修补或在腔镜辅助下延长置镜孔的切口2～3cm将肠管提出腹外切除之，吻合后送回腹腔。复杂肠粘连以中转开腹为宜，不必强求勉强。
1.2.4 术后处理 继续吸氧，以排尽血液中贮留的CO 2 ;继续胃肠减压，拔除尿管，早期下床活动，以减轻梗阻肠管的压力，促进肠管恢复;保持水电解质及酸碱平衡;应用抗生素;严密观察是否有腹膜炎，因有报道热损伤导致肠穿孔常发生在术后4～10d。
2 结果
26例腹腔镜手术探查发现:患儿均有与腹壁原切口不同程度的粘连，5例网膜与腹壁粘连呈多处“蜘珠网”样粘连，5例有与腹壁或肠管的索带粘连，6例有肠管间粘连，8例仅有单纯索带，除2例中转开腹外，其余均用腔镜松解成功，手术成功率高（24/26）。随访19例，最长10年，2例术后又出现轻微腹痛症状，但无肠梗阻症状，较术前明显减轻。
3 讨论
腹腔内的粘连通常是腹部手术、盆腔感染性疾病、阑尾炎或子宫内膜异位症的后遗症，但最常见的是腹部手术后发生肠粘连。小儿腹腔粘连有先天性和后天性，后天性腹腔内粘连原因大多发生在阑尾炎、腹膜炎和腹腔手术之后，产生了一系列有菌和无菌反应形成，其他尚有腹腔脓肿和良恶性肿瘤等疾病形成 ［1］ 。我们选治的26例病例均为仅有一次手术史，主要以化脓或穿孔性阑尾手术后，其次是肠套叠术后;因小儿腹部手术以阑尾炎和肠套叠疾病为常见 ［1］ ，切口部位多选于右中下腹部，粘连范围一般比较局限;粘连导致腹痛范围也相对固定于右中下腹切口部及周围，腹痛原因可能是右中下腹炎症反应后渗出性的粘连影响或限制了肠管的运动并累及到壁层腹膜所致 ［2］ 。研究表明腹部手术后将有70%～86%的患者发生腹腔内粘连 ［3］ 。手术次数越多，粘连越严重，幸运的是仅有少数患者出现粘连而引发症状 ［3］ 。与粘连有关的临床症状可以是慢性复发性腹痛，也可以是不完全性或完全性肠梗阻。小儿肠梗阻的治疗是胃肠减压、抗炎、补液、纠正水电解质及酸碱紊乱等保守方法，不能从根本上解决粘连带造成的机械性梗阻，再次开腹手术会造成新的更广泛的粘连。因此，目前治疗粘连性肠梗阻首选非手术保守疗法，只有保守治疗无效或 怀疑肠绞窄，为了避免肠管坏死或穿孔时，才需要剖腹探查进行松解手术。随着腹腔镜手术广泛的开展，国外已有学者用腹腔镜技术进行腹腔肠粘连松解术尝试，由于其“微创”的特点，因而扩大了手术治疗粘连性肠梗阻的适应证，国内应用腹腔镜技术治疗小儿腹腔粘连的文献报道少，我们选择26例诊断明确的粘连性肠梗阻患儿，应用腹腔镜及其相配套的剪刀或超声刀彻底松解粘连带，结果表明对肠管几乎无损伤，更进一步展示了腹腔镜技术治疗肠粘连肠梗阻时具有的微创、腹腔封闭、对腹腔内脏干扰小的特点，术后效果极佳，发生再粘连的可能性很小。其可以部分代替开腹手术治疗粘连性肠梗阻和慢性腹痛。对不明原因的肠梗阻，腹腔镜可以同时进行有效的诊断和治疗。我们的体会是术前详细询问病史、仔细体格检查、必须的腹部立位X线检查，严格选择手术适应证，有手术史，有2～3次以上的粘连性肠梗阻发作史，经X线腹部平片诊断明确者，非急性发作期或急性发作期无严重腹胀者，可行腹腔镜下肠粘连松解术。由于病例积累数少，再加上选择的患儿仅有一次手术史，多次手术史所致复杂性粘连性肠梗阻尚未涉足，待进—步尝试。
参考文献
1 佘亚雄.小儿外科学.上海:上海科学技术出版社，1979，397-402.
2 Kresch Aj，Seifer DB，Sachs LB，et al.Laparoscopy in l00women with chronic pelvic pain.Obstet Gynecol，1984，64:672-674.
3 Riedel HH，Haag GM.Late sequelae of appendectomywith special referˉence adhesions in the lower abdomen，chronic abdominal pain and sterilˉity.Zentrabl Gynakol，1989，111:1101-1112.
作者单位:730000甘肃省人民医院小儿外科
（收稿日期:2004-09-22） （编辑江 风）