食管穿孔的外科治疗

　　【摘要】 目的 探讨食管穿孔的手术方法及疗效。方法 1950年1月～2001年7月我科共收治各种食管穿孔97例，其中65例采用保守治疗，32例采用手术治疗。结果 食管穿孔发生在颈段35例均治愈;发生在胸段的62例，治愈54例（87.1%），死亡8例（12.9%）。结论 治疗方法及效果取决于穿孔的原因、部位、时间、大小，食管同时存在的疾病及病人全身情况等。
   
　　关键词 食管穿孔 外科治疗 并发症    
   
　　Surgical therapy of esophageal perforation  

　　Yu Tao，Li Jianye，Jiang Jian，et al.

    Department of Thoracic Surgery，Tongren Hospital，Beijing100730

    【Abstract】 Objective To study the methods and the results of surgical treatment of esophageal perforation.Methods Ninety-seven patients of esophageal perforation were studied，of which sixty-five patients adopted conˉservative therapy and thirty-two patients adopted operation.Results Thirty-five patients of cervical esophageal perforation recovered without any complications.Fifty-four patients（87.1%）of sixty-two thoracic esophageal perfoˉration recovered，and eight（12.9%）.Conclusion The methods and the results of surgical treatment is correlative with the cause，time，position，dimension of esophageal perforation and the patients body condition.

　　Key words esophageal perforation surgical therapy complication  

　　食管穿孔并不常见，但确是一种极其严重的疾病。如未尽早确诊并及时治疗，病死率仍较高。1950年1月～2001年6月我科共收治各种食管穿孔97例，现总结报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 临床资料 本组97例中男61例，女36例。年龄2～74岁。穿孔原因属异物性79例，器械性9例，腐蚀性5例，胸部创伤性2例，自发性与放射性各1例。穿孔部位在颈段35例，胸段62例。临床表现为限局性胸痛或腹痛78例，发热49例，吞咽困难51例，皮下气肿22例，纵隔感染26例，气胸与胸腔积液21例，呼吸困难6例及休克1例。所有病例均经碘油或钡餐食管造影证实了穿孔的存在与部位。穿孔至确诊时间短者伤后立即确诊，长者达伤后10个月，38例于伤后24h内确诊。

    1.2 方法 97例中65例保守治疗，包括异物性55例，器械性3例，腐蚀性4例，胸部创伤性2例，放射性1例。采用禁食、鼻饲、胃或空肠造瘘11例，肠外营养15例、纵隔引流6例、颈部引流4例、食管镜纵隔吸引1例。同时静脉应用大剂量广谱抗生素和抗厌氧菌制剂灭滴灵。手术治疗32例，包括异物假牙21例，其中14例单纯修补与胸膜加固，1例切除胸段食管、结扎颈部食管外置与二期结肠代食管术，2例开胸行纵隔与胸腔引流，2例颈部修补，1例经胸取出假牙、引流并二期修补漏口，1例切除胸段食管、食管胃一期吻合术;异物骨1例并发主动脉穿孔，术中出血致死;异物铁屑1例行修补与纵隔引流;器械性8例，其中7例单纯修补与胸膜加固，1例行贲门肿物切除与胃食管吻合;自发性1例行胸部分食管切除与颈食管外置。

    2 结果

　　食管穿孔发生在颈段35例均治愈;发生在胸段的62例，治愈54例（87.1%），死亡8例（12.9%）。此8例中穿孔在食管中段者7例，下段者1例。4例死于纵隔胸腔感染，其中手术组3例，保守组1例。4例死于主动脉破裂出血，其中手术组1例，保守组3例。

　　3 讨论

    3.1 病因与发病机制 食管损伤原因很多，包括器械性、外伤性、异物性、腐蚀性、放射性等，其中常见病因为器械与异物所致。国外报道 ［1，2］  以器械损伤居首，国内报道 ［3］  为异物性多见，其中又以义齿所致后果最严重 ［4］  。本组病例中异物为80例，占82.4%。腐蚀性、器械性穿孔多有明显原因，较易诊断。胸部创伤性食管穿孔多为严重复合伤，其周围脏器如气管、血管常同时受损，且常因症状复杂而误诊误治。自发性者多有食管原发疾病，加之暴饮暴食及剧烈呕吐所致。放射灼伤多为迟发性，损伤程度难估计，可波及周围大血管与脏器，造成严重后果。

    3.2 临床表现及诊断 最常见临床症状是疼痛，包括胸骨下后方及上腹部剧痛、吞咽痛，还有发热、进食困难与皮下气肿。很多病人可有明确病史。X线检查为发现食管穿孔的主要方法。普通正侧位胸片、颈片可发现异物，食管造影可明确穿孔部位，一般应首选水溶性造影剂，如泛影葡胺碘油，如阴性可再重复使用钡剂，并于术中清除。内镜检查需谨慎，如X线检查为阴性，而又高度怀疑穿孔者，可采用内镜检查，但操作要仔细轻柔，对于异物性穿孔，内镜尚有治疗目的，腐蚀性穿孔应于急性期过后进行。如有胸腔闭式引流管，口服美蓝观察胸液颜色，有助于诊断。故结合临床表现、X线特征，诊断多无困难。

    3.3 治疗 主要取决于穿孔原因、部位与时间、穿孔大小、食管同时存在的疾病及病人全身情况等。保守治疗:对于颈部食管穿孔，因其多未累及胸腔，多保守治疗，或单纯引流与缝补，预后好，本组35例均治愈。形成脓肿者，及早充分切开引流，必要时可放置多管引流或抗生素局部冲洗，以避免脓肿破向胸腔。胸内食管穿孔，处理比较复杂。对于早期、穿孔小、症状轻、感染局限于纵隔、穿孔远端通畅，或穿孔发现晚但症状轻且穿孔有自愈趋势者可行保守治疗。原则为清除污染源、有效引流、应用抗生素、加强防御功能、有效营养支持。此期间注意观察病人症状、体温、血象与X线检查的变化，如有加重或长时间不愈，应及时改行手术治疗。其间应注意:（1）充分通畅引流，无论经胸或纵隔或由食管镜吸引均需反复摄X线胸片，如引流不当，应及时更换，切勿等待。（2）保证营养，鼻饲、胃或空肠造瘘是最好方法，肠外营养虽方便，但往往成分不全，且代价昂贵。（3）口服抗生素冲洗纵隔或胸腔。口服有困难者可置胃管于穿孔上部，以50～70ml/h速度滴注，直至引流液清晰 ［5］  。手术治疗意见基本一致:（1）初期缝合:主要用于早期穿孔，撕裂组织较整齐者。时间虽愈早愈好，但感染和食管壁炎性水肿程度均是重要决定因素。本组1例穿孔62d行初期缝合，恢复顺利;而另1例穿孔仅6h，却因撕裂严重和炎症明显而行部分食管切除与胃食管吻合术。初期缝合切忌有张力，术后须分别置纵隔与胸腔引流。（2）食管外置:用于病 情严重、纵隔胸腔感染明显、食管破裂处组织坏死者。方法是切除全胸段食管、颈部食管外置、结扎贲门并行胃与空肠造瘘，待病情稳定（2个月后）再建食管（多行结肠代食管术）。此手术较大，但因去掉污染源，引流充分，营养有保证，故术后效果好 ［6］  。（3）局部病变切除与胃食管吻合:限于局部肿瘤或破裂严重，难以缝合，且穿孔时间短，病人全身情况良好者。本组2例术后恢复均顺利。（4）开胸清创，行纵隔或（和）胸腔引流;或于破裂的食管腔内置22～24号“T”形管，穿孔附近置大号引流管，待3周后窦道形成再拔管，瘘孔不愈合者，再行二次手术。

　　参考文献

    1 Michel Luc，Grillo HC，Malt RA.Operative and nonoperative manageˉment of esophageal perforations.Ann Surg，1981，194:57.

    2 Sarr MG，Pemberton JH，Peyne WS.Management of instrumental perferˉations of the esophagus.J Thoac Cardiovasc Surg，1982，84:211.

    3 吴松昌，黄偶麟，周允中，等.食管穿孔的外科治疗.中华外科杂志，1985，23:230.

    4 崔若恒.假牙异物引起的食管穿孔.中华胸心血管外科杂志，1991，7:108.

    5 Santols GH，Robert WM.Transesophageal irriation for the treatment of mediastinitis produced by esophageal rupture.J Thorac Cardiovasc surg，1986，91:57.

    6 Triggiian E.Oesophagealtrauma:incidence，diagnosis and management.Thorax，1997，32:241.    
　　作者单位:100730首都医科大学附属北京同仁医院胸外科 

    （收稿日期:2004-09-14）

   （编辑毅 文）