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【摘要】 目的 探讨全麻清醒气管插管术的安全性以及如何消除此插管方式的弊端。方法 选择120例全麻患者采用清醒气管插管术，随机双盲分为3组:插管后异丙酚组，插管后异丙酚与咪唑安定组，插管前咪唑安定与插管后异丙酚组。术中监测各项生命体征，重点观察插管前后以及术终拔管时的血压、心率和血氧饱和度的变化。观察术后对插管过程的遗忘率和程度以及术后的心理状况。结果 3组患者插管前后血液动力学参数稳定，血氧饱和度平稳，A组患者对插管过程的术后遗忘率达40%，B组遗忘率达70%，C组遗忘率达100%，P<0.05，差异具有显著性意义。结论 清醒气管插管术避免了快速诱导可能造成的缺氧和低氧血症，提高了麻醉的安全性且完善的喉部表面麻醉可避免和减轻术后拔管的心血管反应，异丙酚与咪唑安定合并使用可使患者对插管过程的不适记忆完全遗忘。
关键词 清醒气管插管术 遗忘 咪唑安定 异丙酚
Clinical observation of patients experiencing endotracheal intubation
with conscience during anesthesia of the combination of disoprofol and diazepam
Guo Tao，Yang Xuan，Su Wenyi
Department of Anesthesiology，Haidian Hospital，Beijing100080.
【Abstract】 Objective To evaluate the safety of the procedure of endotracheal intubation with conscience durˉing anesthesia and find out how to deal with its complications.Methods This study included120patients experiencˉing endotracheal intubation with conscience during anesthesia，who had been randomly divided into three groups:Group1:Using disoprofol after endotracheal intubation.Group2:Combining disoprofol with diazepam after endotracheal intubation.Group3.Combining disoprofol with diazepam before endotracheal intubation.Monitoring the changes of difˉferent vital signs，esp.heart rate，blood pressure and blood oxygen saturation before or after endotracheal intubation and when extubating after operation.Amnesia to the procedure of endotracheal intubation and psychological status after opˉeration had been observed.Results Among three groups，both parameters of blood kinetics and blood oxygen saturaˉtion kept stable before and after endotracheal intubation.However，Amnesia to the procedure of endotracheal intubation was40%in Group1，70%in Group2，and100%in Group3.And there was a significant difference between the three groups（P<0.05）.Conclusion Benefits，such as avoiding the happening of hypoxemia during tacho-induction，imˉproving the safety of anesthesia，lessening cardiovascular effects by the improved laryngeal topical anesthesia，can be obtained after operation.It is the combination of disoprofol and diazepam that makes patients’uncomfortable memory to the procedure of endotracheal intubation forgotten completely.
Key words endotracheal intubation Amnesia disoprofol diazepam
清醒气管插管术即在患者有意识的合作下行气管插管术。可用于所有需行气管内插管麻醉的患者，特别适用于病情危重、由于各种原因估计插管困难以及饱胃或胃肠道梗阻等患者。我院自1998年至今咪唑安定与异丙酚应用于全麻清醒气管插管，进行比较分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象 选择120例ASAⅠ～Ⅱ级的可能插管困难的患者，男74例，女46例，年龄18～65岁，平均47岁，接受普外、妇科、骨科手术。患者入室后，随机双盲分为3组:A组插管后予异丙酚，B组插管后予异丙酚+咪唑安定，C组插管前咪唑安定+插管后异丙酚。
1.2 麻醉方法 阿托品0.5mg，度冷丁50mg，非那根25mg术前肌肉注射。入室后上肢或下肢建立静脉通路，各组患者均静注氟酚合剂2～4ml，其中C组给予咪唑安定0.06μg/kg，5min行喉部表面麻醉，使用4%利多卡因，嘱患者张口喷入口腔。行环甲膜穿刺将4%利多卡因2ml注入气管，拔出穿刺针后鼓励患者咳嗽以利麻醉药的扩散，再以喉镜显露患者咽部重复喷雾2～3次，待患者咽反射减弱，将会厌挑起显露喉头，嘱深呼吸进行喷雾，后行气管插管，插管成功后，A组、C组予异丙酚0.3mg/kg，B组予咪唑安定0.06mg/kg、异丙酚0.2mg/kg，以及肌松药万可松0.08～0.1mg/kg，麻醉维持:芬太尼10μg/kg，万可松0.1～0.2mg/kg，异氟醚吸入浓度为0.5%～0.1%。
所有病例均使用Hp多功能监测仪连续监测HR、Bp、ECG、SpO 2 ，重点观察诱导插管及术终清醒拔管时患者的反应以有HR、Bp、ECG、SpO 2 改变，术后12h调查遗忘情况，重点了解对清醒插管过程的回忆。自行回忆正确为不产生遗忘，经提示部分回忆为不全遗忘，经提示也不能回忆为完全遗忘。术后心理状况依据患者的精神情绪，松弛状态和有无不良记忆等方面将患者分为优、良、差3等。
1.3 统计方法 统计处理采用Spass6.0软件包处理，组 内、组间计量资料采用方差分析，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异具有显著性。
2 结果
2.1 3组患者诱导前后及拔管前后的血液动力学参数（见表1）。
表1 3组血流动力学参数比较 （略）
各组病例，插管前后血流动力学参数稳定P>0.05，表明表麻可降低气管插管时的副反应。亦可降低拔管时的心血管反应，3组之间比较，P>0.05，差异无显著性，3组用药方法效果均满意。
2.2 诱导插管期间SpO 2 9%～100%，无低氧血症发生，插管时每组各有2例出现室早，未经处理自行恢复，差异无显著性。
2.3 术终患者清醒后表情平静，无不能耐受气管插管之呛咳可安全拔管。
2.4 对插管过程的遗忘效果及术后心理状况分级:A组完全遗忘率达40%，B组完全遗忘率达70%，C组遗忘率达100%。B、C组的术后心理状况分级优良率分别达80%和100%，A组达50%。3组间差异有显著性，P<0.05（见表2）。
表2 3组遗忘及心理状况比较 （略）
3 讨论
本组采用清醒气管插管术实行全麻，避免了快速诱导插管困难可能造成的缺氧和低氧血症，提高了可能插管困难患者的安全性。清醒气管插管所采取表面麻醉及喉上神经阻滞，可减轻对插管的反应，原因在于能增强对会厌附近敏感区的阻滞作用。从而阻断喉镜和气管插管的应激所引起的神经冲动的心源性传导，减少儿茶酚胺的释放，使交感神经处于保护性抑制状态。另有报道认为 ［1，2］ :4%利多卡 因2mg/kg气管内喷雾达到抑制插管时循环反应的目的，本组结果显示插管后血液动力学参数趋于稳定。由于清醒气管插管患者存在自主呼吸，须待声门开于最大或呼出气流最响时将导管插入声门应避免操之过急而造成声门损伤及喉痉挛发生。
全麻拔管时心血管反应和并发症日益得到重视。Rnssll ［3］ 证实拔管引起的刺激反应过程明显增加心率、呼吸、肺动脉压和血压，由于麻醉变浅，咽喉、气管反应已恢复拔管时的心血管反应，可对有心血管疾患的患者构成危险。本实验3组患者清醒后均能耐受气管导管，无咳嗽、屏气、躁动，血流动力学参数平稳，可在患者清醒状态下安全拔管。这得益于诱导期完善的表面麻醉。
清醒气管插管术插管期间患者会有明显不适，故须结合患者情况予以必要的镇静药。可见清醒气管插管不够舒适，为其不足之处。
咪唑安定是咪唑环的苯二氮卓类药物，起效快、持续时间短、毒性低，对呼吸、循环影响轻微，有很好的镇静和顺行性遗忘作用 ［4］ 。而异丙酚是一种短效静脉麻醉药，起效快、作用时间短，这已被有关研究证实 ［5］ 。另有文献报道异丙酚具有一定的镇痛作用 ［6］ 和顺行、逆行遗忘作用 ［7］ 。
本实验研究显示组B的遗忘率及遗忘效果显著好于组A，从而提示咪唑安定似可加强异丙酚的逆行性遗忘作用，而插管前加用咪唑安定，则充分利用了上述两药各自的特点，对于阻止患者对插管过程的回忆的效果最好，使清醒气管插管不够舒适这一不足得以弥补。
参考文献
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作者单位:100080北京海淀医院麻醉科
（收稿日期:2004-08-06）
（编辑毅 文）