点击显示 收起
【摘要】 目的 总结腹部外伤的诊断与经验教训。方法 对我院1994～2004年收治100例腹部外伤病例进行回顾性分析。结果 非手术治疗8例，剖腹探查手术92例，治愈99例，死亡1例（1%）。死亡原因为术后再出血致严重失血性休克。结论 腹部外伤表现复杂，正确无误的诊断、认真的科学态度是减少合并症与死亡率，提高救治效果的关键。
关键词 腹部外伤 诊断 体会
腹部外伤在整个人体医学中占有很重要地位，人体重要器官如肝脏、胰腺、胃肠道等遭到创伤是常见的，这些重要器官的创伤牵涉到许多外科诊断及有效治疗的基本问题。我院自1994～2004年收治腹部外伤100例患者。现将诊治分析体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 腹部外伤100例，其中男82例，女18例，年龄6.5～59岁，平均28.75岁。致伤原因:刀扎伤41例、打伤13例、交通事故26例、摔伤7例、挤压伤7例、坠落伤6例。闭合性腹部外伤59例，开放性腹部外伤41例。所有病例均有不同程度的腹膜炎体征，白细胞计数普遍增高，多数在10000～20000之间。其中失血性休克50例（占0%），合并ARDS1例。多数病例通过腹腔穿刺及B超协助诊断获得阳性体征。
1.2 治疗方法 保守治疗9例。通过探查手术治疗:肝破裂肝修补术15例、肝叶切除术1例，胆囊破裂胆囊切除术1例、膈肌破裂修补术7例、肺扎伤修补术1例、胸腔闭式引流术6例、胃破裂修补术11例、脾切除术30例、胰腺挫伤引流术7例、胰腺断裂胰腺空肠吻合术1例、肾切除术2例、小肠破裂修补术12例、小肠部分切除肠吻合术8例、结肠破裂修补术4例、造瘘术1例、小（结）肠系膜破裂8例、肝圆韧带损伤1例、肝胃韧带损伤1例、后腹膜血肿6例;合并颅脑挫伤2例，肋骨骨折1例，肢体骨折、脊椎骨折及骨盆骨折共5例。
术后给予止血、抗休克、抗感染、保护肝肾功能、保护神经细胞功能及呼吸循环营养等支持疗法。
2 结果
经保守治疗与手术治疗，99例痊愈出院，1例因术后再出血抢救无效死亡。预后:我院收治的患者均属急性创伤病例，得到及时的治疗，出院后通过随访无并发症出现，均能正常生活与工作。
3 讨论
急诊患者应纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，按需要给予输血、输液、抗休克，补充血浆蛋白。全身应用抗生素。若急诊患者有感染中毒性休克或严重创伤出血性休克，在积极调整水、电解质平衡抗休克的同时及时手术，并同时行中心静脉压、动脉压监测，血氧饱和度的监测。
3.1 腹部开放性损伤 通过对100例腹部外伤的诊治，笔者体会到腹部开放伤有引人注目的伤口，诊断较容易。下列几点值得注意:（1）锐器物的入口不在腹部而在胸、肩、腰、臀、会阴部等位时，仍有穿透腹腔、伤及脏器的可能;（2）高速投射物未穿透腹膜的切线伤，可因冲击效应引起腹内脏器损伤;（3）实际的伤道往往与连接贯通伤入、出口的直线不符，因此不能凭入、出口部位判断有无脏器损伤以及哪些脏器损伤;（4）创口的大小并不意味着损伤的轻重，细小的高速投射物及刀伤可以引起致命的内脏损伤 ［1］ 。
3.2 腹部闭和性损伤 对于腹部闭和伤的诊断，笔者体会到相对困难。有下列情况之一时便应考虑有脏器损伤:（1）单纯腹部伤早期出现休克;（2）多发伤时全身情况不好，如顽固性休克，难以用其他部位损伤解释;（3）持续性腹痛伴消化道症状，并有加重趋势;（4）有固定的逐渐扩大的腹部压痛和肌紧张;（5）呕血、便血或尿血;（6）腹部出现移动性浊音;（7）B超或腹腔穿刺获得阳性体征。
3.3 非手术治疗脾损伤 脾脏位于左上腹部，质地脆弱、易因胸、腹部伤而致破裂，属脾裂伤表浅者，可考虑先行非手术疗法。我院有32例脾损伤中采用非手术疗法2例（6%）治愈出院，无中转手术。由于脾内血小板含量占全身血小板的1/3，脾血自凝能力很强，所以单纯性脾损伤经过相应的处理后，血流动力学稳定，措施是先置伤员于ICU内作必要的处理，动态观察伤情变化，随时准备中转手术，以免因大出血造成恶果。对脾损伤积蓄较重者，发生腹腔内大量出血，在腹部外科中常需要手术处理。对脾损伤在3级或3级以上者仍以脾切除为安全 ［2］ 。从外观上，脾脏是一浑然一体的实质性器官，故传统的手术是全脾切除术。
3.4 在腹部外伤剖腹探查的体会 在剖腹探查术时笔者体会到:（1）有腹腔内出血时，开腹后立即吸出积血，清除凝血块，迅速查明出血来源，加以控制。最常见的出血来源是肝、脾、肠系膜、肾、胰，其次是腹膜后大血管。若术前得不到任何提示，则先探查凝血块集中的区域，该处一般是出血部位;（2）如果没有腹腔内明显出血，则对腹内脏器进行系统检查。探查顺序不必强求一律，但要做到不遗漏伤情，又不重复翻动也可根据开腹时初步所见决定探查顺序，如见到食物残渣先探查上消化道，见到粪便先探查下消化道，见到胆汁先探查肝、胆道十二指肠。纤维蛋白沉积最多或网膜包裹处往往是破裂所在部位。最终必须完成系统的检查谨防遗漏隐蔽部位的损伤。笔者所见10例严重失血性休克患者的经验教训:由于患者伤情严重，脾切除术后忽略了系统的检查，遗漏了膈肌探查。回病房2天后患者呼吸困难，才发现左膈疝、小肠疝入左侧胸腔。本文中除1例刀扎伤为右膈肌破裂，其余均为左侧膈肌破裂。膈肌破裂多见胸腹挤压伤，致伤原因是由于受伤时胸腹腔存在压力差而造成，由于右侧膈肌发育融合较左侧好，又有肝脏的阻挡与缓冲作用，故左侧膈肌破裂多于右膈肌破裂。
3.5 腹部外伤迟发体征 多发伤患者发生腹部损伤体征迟发出现并进行性加重的原因很复杂。肝、脾及血管损伤往往当时受损不严重，可能为包膜下脏器破裂，静脉部分撕裂伤，伤后少量出血后即停止，后因血压回升、搬运等因素影响再次出血;本文中1例严重失血性休克、脾切除术病例，术闭冲洗腹腔，未发现活动出血，术后引流管1h内引出大量新鲜血液，再次手术发现小肠系膜动脉出血，由于失血量过多抢救无效死亡。通过此病例再次提示我们在手术中要进行系统探查，纠正休克、保持血压稳定再出手术室。有作者提出关腹之前血压要稳定在90mmHg以上 ［3］ ，警惕腹部损伤体征迟发出现。而膈肌破裂，创伤性胰腺炎，胃肠穿孔及扭转，在患者意识不清的状态下或结肠损伤完全可能在伤后2～3天才出现体征。笔者所见一上腹部撞伤病例:患者伤后即来院就诊，查无腹膜炎体征;3天后腹痛发热加重入院，手术证实结肠穿孔。本组另1例腹部损伤患者，具体伤情不详，在外院住院保守治疗痊愈出院，9个月后来我院以肠梗阻住院，手术证实左侧膈肌破裂横结肠疝入并有粘连。因此笔者认为腹部损伤体征迟发出现时间存在差异，即应对首诊患者进行认真检查及嘱咐注意事项，对复诊患者进行认真地回顾病史，既不误诊又能及时得到正确处理。
3.6 肠损伤的处理 剖腹时发现十二指肠附近有腹膜后 血肿，必须打开探查，一旦看到有胆汁污染或积气，即是十二指肠破裂的明证。针对具体损伤部位、类型、个体情况、受伤时间及腹腔污染程度选择合适的手术 ［4］ 。小肠广泛损伤或多处穿孔不宜修复者，采用小肠部分切除吻合术，处理比较容易。结肠损伤的处理原则与小肠有所不同，因为:（1）结肠壁薄，血运差，易积气，愈合能力差，缝合、吻合后易破裂成瘘;（2）结肠腔内细菌密度大，破裂后污染重。因此，笔者为避免这些情况的发生，在结肠损伤部位行Ⅰ期缝合或肠管吻合后将其暂时外置。如局部血运情况良好，约5～6d后，二次手术将结肠放回腹腔;如局部血运差，有坏死可能就此打开肠管造口。
参考文献
1 黄志强.腹部外科手术学，北京:人民卫生出版社，2001，115.
2 黎瑞.腹部联合伤的诊治体会.腹部外科杂志，2004，17（2）:119.
3 袁晓东.创伤性脾破裂90例报告.中国普外基础与临床杂志，2004，11（3）:210.
4 姜庆贺.十二指肠损伤22例诊治体会.腹部外科杂志，2004，17（2）:128.
作者单位:100043北京市石景山医院外科
（收稿日期:2004-08-19） （编辑小 磊）