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【摘要】 目的 探讨腹腔镜下采取不同术式对老年急重型胆囊炎治疗的可行性。方法 对96例60岁以上急重型胆囊炎腹腔镜治疗进行回顾分析。结果 其中80例行常规LC，10例在腹腔镜下行胆囊造瘘术，3例行胆囊大部分切除术，中转开腹3例，无死亡率、术后无严重并发症发生，均痊愈出院。结论 腹腔镜下治疗老年急重型胆囊炎仍不失为一种创伤小、恢复快的方法。
关键词 老年人 急重型胆囊炎 腹腔镜
微创技术的快速发展，腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为胆囊良性疾病治疗的“金标准”，但对老年人急重型胆囊炎实施手术或保守治疗仍有争议。通常列为腹腔镜手术的相对“禁忌证” ［1］ 。但老年人的急重型胆囊炎也往往由于化脓、坏疽、穿孔而引起生命危险。近几年笔者治疗老年人急重胆囊炎127例，其中96例采取腹腔镜方法，并做好围手术期处理，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组患者96例，男18例，女78例，偏胖女性26例，年龄在60～75岁之间，平均65.5岁。均为急性发作，右上腹持续疼痛或是胀痛感，40例伴不同程度发热。实验室检查示白细胞总数升高。B超均提示胆囊体积增大，呈“高张力”型、胆囊壁厚、呈“双边征”，26例可见胆囊颈管部有结石嵌顿。合并有高血压病20例，糖尿病8例，曾有气管、肺疾病史的6例。心电图提示80%有心肌轻度供血不足，3例有偶发房性早搏。
1.2 方法 诊断明确后，发病时间在72h之内，积极术前准备，针对不同病情，术前给以吸氧，扩冠，改善心肌供血不足、控制高血压、控制高血糖、纠正水电失衡，对肺功能差的改善通气。排除绝对禁忌证病患者。一律采用气管插管全麻、低气腹压力、四孔法、行胆囊减张。常规LC80例，行胆囊结石取出造瘘10例，胆囊大部分切除3例、右膈下、胆囊床分别放置引流管，手术时间平均40min。
2 结果
本组无手术死亡率、无胆管损伤和副损伤、术后无出血、其中1例胆床渗漏胆汁，经引流保守而愈，胆囊取石造瘘病人，引流通畅，1例胆管闭塞，均于3周后拔管。其中中转开腹1例，伤口脂肪液化（肥胖），其余病人1d后进食，3d后体温正常，平均住院8d。
3 讨论
3.1 病例选择 由于急重型胆囊炎老年人居多，且具有一定的特殊性 ［2］ ，如:（1）多合并多脏器疾患，常合并高血压、心脏疾病、肺功能差、糖尿病等，即使检查脏器功能正常，也常存在潜在功能不全。（2）病理变化和症状不太符合，易出现坏疽、穿孔、腹膜炎形成。（3）病情多次发作，粘连使局部解剖欠清，增加手术难度。需要一定的评估和选择。笔者的体会是以下患者可考虑腹腔镜治疗:（1）患者年龄在60～75岁之间，发病时间3d以内，最多不超过5d。（2）虽有明显上腹压疼，墨非征阳性，但不伴有弥漫性腹膜炎，胆囊尚未穿孔。3）B超提示胆囊体积增大，张力高，结石嵌顿，但胆囊轮廓尚清。（4）有冠心病、心电图提示供血不足，但近期3个月内无心绞痛发作或变异型心绞痛。（5）病患者有高血压，但平时用药维持较稳定，血压可控制在140/100mmHg以下。（6）对心率失常的偶发早搏，房颤而不伴快速心率，通过吸氧、GIK、复方丹参应用，心功能达2级。（7）有肺、支气管病史，但无新近感染，肺通气功能不低于60%，或血气PaO 2 >9.5kPa，PaCO 2 <5.5kPa。（8）对有糖尿病、血糖高的用胰岛素可控制在6～15mmol/L之间无酮症酸中毒。
但对下列情况列为手术禁忌证:（1）有严重的心、肺、肝、肾器官功能不全。（2）出现黄疸、寒战、高热、合并有胆管感染。（3）诊断有坏疽、穿孔、弥漫性腹膜炎者。（4）上腹部多次手术史，或胆囊癌变者。
3.2 手术方式选择 （1）对心肺功能基本正常，胆囊易暴露，Catol三角可以解剖清楚，胆床无致密粘连，可将胆囊减张后，常规施行LC手术。（2）对合并脏器功能差，年龄70岁以上，胆囊内结石数目少者，可行胆囊结石取出，胆囊置管造瘘术。（3）对Catol三角粘连，解剖欠清，胆囊床大而粘连致密，或胆囊颈部与肝总管粘连较紧时，分离可损伤肝管，可行胆囊大部分切除方法。（4）对有内瘘形成、胆囊坏疽、穿孔、结石漏入腹腔，有严重腹膜炎，可及时中转开腹。
3.3 手术技巧和方法 （1）取头高左侧斜卧位，头高30°，采用“双低法”，即低流速建CO 2 气腹，低气腹压力（1.33～1.6kPa），手术能显露即可，以减轻对膈肌刺激和对心肺的影响。（2）小心推剥胆囊周围之网膜和肠曲，再行减张，用穿刺针最佳，对胆泥稠厚者可切小孔，吸引杆直接插入吸引。（3）暴露小网膜孔、处理胆囊前后三角，动作宜轻柔，对结石嵌顿者可减压后将结石推入囊内，若不能成功，也可切 开远端、钳出结石，再处理胆囊管。（4）对水肿的胆囊床可推、剥、牵、凝结合并用容易剥离，胆床用纱布压迫后电凝即可。（5）对全身情况差，或胆囊颜色发暗者，可取出结石，置管造瘘缝合固定。此方法手术时间短，干扰小，可帮助患者度过危险关。（6）主张在膈下和胆囊床分别放置引流管。
3.4 术后监护及处理 术后一律给以心电监护，观察P、R、Bp、SpO 2 变化，持续吸氧不少于8h，生命体征平稳后改半卧位，鼓励咳嗽、排痰、深呼吸，有效控制高血压、高血糖、有效抗生素应用，纠正水电解质紊乱，有效处理呕吐、肩背疼等并发症，并严密观察造瘘管、引流管是否通畅，有无出血和胆漏，防止各种并发症发生。
通过本组患者证明，老年急重型胆囊炎有其一定的病理特点，更易出现化脓、积脓、穿孔，形成严重后果，加之常有合并症，LC和OC都有风险，但腹腔镜仍具有干扰少、微创之优势。但必须以娴熟的技术为前提，手术时间选择在72h之内，恰当选择病人，合理决定手术方式，掌握手术技巧，放置双管引流，加强术后监护，本组患者治疗效果满意，腹腔镜仍可应用于老年急重型胆囊炎的治疗。
参考文献
1 胡三元.LC手术适应证与禁忌证.腹腔镜临床诊治技术，2001，12.
2 丁宗龙，宗明.老年人腹腔镜胆囊切除术的特点和处理.腹腔镜外科杂志，2004，9（2）:126-127.
作者单位:472000河南省三门峡市中医院
（收稿日期:2004-08-22） （编辑毅 文）