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【摘要】 目的 总结慢性硬膜下血肿手术治疗的经验及疗效。方法 回顾性分析39例慢性硬膜下血肿患者的临床及神经影像学特征、手术方法和经验。结果 39例患者均采用钻孔冲洗引流术，其中2例患者改行开颅血肿清除术。36例治愈，2例术后症状无改善，经原钻孔再次引流手术后治愈，1例因引流管移位进入脑组织致术后出现偏瘫或偏瘫加重。结论 慢性硬膜下血肿的首选方法是钻孔引流术，对于包膜肥厚或血肿尚未完全液化者，宜采用骨瓣开颅手术治疗。
关键词 硬膜下血肿 外科 手术 影像学
慢性硬膜下血肿约占颅内血肿的10%，起病隐袭，临床表现无明显特征，手术疗效好。我科于2000年6月～2004年6月间共手术治疗39例慢性硬膜下血肿患者。现将有关临床资料、手术方法和疗效进行回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 39例慢性硬膜下血肿患者，男24例，女15例，年龄22～81（平均65）岁;病程为22d～4个月，平均28d;血肿左侧19例，右侧16例，双侧4例。有头部外伤者31例，否认头部外伤者8例;有服用阿司匹林类药物病史者8例，血小板减少者1例。常见的临床表现为缓慢进行性头痛、呕吐者30例，轻偏瘫者12例，痴呆、精神异常者8例，失语者5例。影像学检查:所有患者均行CT检查。CT表现为颅骨内板下新月形或半月形低密度影，亦可为等密度或混杂密度影;同侧侧脑室受压变形，中线向对侧移位。
1.2 手术方法 （1）钻孔引流冲洗术:①采用双孔法，选择前后2孔的位置宜定位在血肿的后下方和前上方，距血肿边缘约2cm。先钻前孔，切开硬脑膜后，立即置入10号硅胶引流管并固定。再钻后孔，切开硬膜置入直径为5～6mm的引流管。生理盐水反复冲洗至清亮后，2支引流管分别接无菌引流袋，前孔引流管排气，后孔引流管排液;②采用单孔法，选择血肿最厚处偏后约2cm钻孔，切开硬脑膜后立即置入引流管，生理盐水冲洗，同时调整引流管的位置至血肿腔的各个方向，直至冲洗液清亮后，保留引流管于血肿腔中部偏前，接无菌引流袋。（2）骨瓣开颅血肿清除术:术中多行马蹄形皮瓣，掀开骨瓣，剪开硬脑膜及血肿的外膜。显微镜下清除血肿及其内侧包膜，避免损伤脑组织表面。于血肿腔内及硬脑膜外各放置引流管1根，骨瓣复位。
1.3 术后处理 术后可采用仰卧位头稍偏患侧、多饮水、不用脱水剂，可增加补液量，以等渗液为主，促进脑组织膨起，血肿腔闭合。引流管一般留置2～5d。复查头部CT扫描，了解血肿腔的大小及脑组织膨隆回位情况。
2 结果
39例患者均采用颅骨钻孔引流术，其中28例单孔法，11例双孔法，2例术中发现血肿腔内有凝固黑色血块50～60ml，改行骨瓣开颅血肿清除术，清除大部分血肿，并切除血肿内膜;术后无复发，无死亡。37例颅骨钻孔引流术者，34例治愈出院;2例患者术后3d拔除引流管，症状无改善，CT复查证实血肿量较术前无明显减少，于原钻孔处重新置入引流管入血肿腔，反复冲洗，再置管引流72h，复查CT无血肿，治愈出院;1例术后出现偏瘫或偏瘫加重，立即CT检查发现引流管移位至脑组织内，急诊手术拔出引流管后，扩大骨孔，重置软质引流管于血肿腔，术后止血、护脑、高压氧等治疗，偏瘫症状好转或消失。
3 讨论
发生慢性硬膜下血肿的起始原因，主要为老年患者头部外伤或同时长期服用阿司匹林类药物。头部外伤者因头部受矢状位撞击后，脑组织在颅腔内前后活动范围大，脑表面的桥静脉易撕破出现硬膜下血肿。对于慢性硬膜下血肿扩大的原因，目前多数研究证明，硬脑膜下腔出血后，导致纤维蛋白沉积机化，在硬脑膜下新生包膜形成的同时，有新 生毛细血管长入包膜内。包膜内的毛细血管不断破裂出血和过度纤维蛋白溶解酶原的释放，使血浆渗出和再出血的速度快于血肿液化再吸收的速度，从而使血肿体积逐渐扩大 ［1］ 。本组病例中31例（79.5%）有头部外伤史，8例（205%）有阿司匹林类药物服用史，1例（2.6%）有血小板减少症，均与血肿形成有关。
治疗慢性硬膜下血肿的方法较多，钻孔引流术仍是目前广泛采用的手术方法。钻孔引流术是治疗慢性硬膜下血肿的首选方法，血肿量小于70ml且血肿覆盖脑表面面积较小者可作单孔引流术，血肿大者作双孔引流术。笔者认为术中应注意:（1）将血肿腔中陈旧的液态血液尽可能地排空;（2）冲洗管置于血肿腔的不同部位和不同方向反复用生理盐水冲洗至清亮时止，以将血肿腔内的纤溶物质及纤维蛋白降解产物尽可能地冲洗掉，阻断纤溶酶原的溶解作用;（3）血肿腔内持续引流，使残留纤溶物质排空，脑组织膨起，减少血肿腔的容积;（4）在设计皮肤切口方向和钻孔位置时，应考虑到一旦改作骨瓣开颅时，皮肤切口及钻孔应在骨瓣开颅的切口线上，否则切口和钻孔在皮瓣和骨瓣中间将影响皮瓣血运。
此外，如血肿未完全液化，术前CT示血肿腔内为不均匀密度，钻孔术中证实血肿包膜肥厚，有凝固性血块，则需改行骨瓣开颅手术。因血肿腔的外膜与硬脑膜粘连紧密，可连同硬脑膜一起翻开，不必剥离，否则可引起广泛渗血，不易止血。而内膜与蛛网膜很少发生粘连，一般容易分离，应尽可能切除。内膜与蛛网膜粘连紧密时可以残留，不会影响脑组织复位，不增加癫痫的发生率。但血肿腔内应置软质引流管，引流管的留置时间需延长至4～5d。本组有2例患者术前CT示血肿腔内中、高密度影，颅骨钻孔切开硬脑膜后，见血肿未液化，仍呈胶冻样血块不能引流，故改作骨瓣开颅手术，术后均无复发，康复出院。
钻孔术中，颅骨孔直径宜大于1cm，必要时骨孔直径扩大至椭圆形，其上下径为2cm，前后径为3cm。在放置引流管时，引流管需平行大脑表面的切线面由后向前置入血肿腔内。切忌在小直径的钻孔内将引流管与脑表面呈锐角，或者垂直于大脑表面置入，使引流管穿破血肿腔内壁而插入脑组织内。本组1例术中置入的引流管质硬，未扩大颅骨骨孔，且未注意引流管的放置方向，结果引流管置入脑组织内，导致术后出现偏瘫或偏瘫加重。患者急诊CT检查后，手术拔出原引流管，扩大钻孔直径，平行于大脑凸面放置软质引流管，术后给予止血、护脑、高压氧等治疗，偏瘫症状好转出院。另外，锥钻手术虽然简便易行，但盲目性较大，易伤及脑组织，且引流效果差，本组病例未采用。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社，1998，336-338.
（收稿日期:2004-10-25）
（编辑毅 文）
作者单位:516300广东省惠东县人民医院