小切口不去除肋骨治疗食管癌和贲门癌

　　【摘要】 目的 随着人们对生活质量的重视，根据目前手术发展趋向于创伤小、减少病人痛苦和术后并发症的要求。方法 笔者采用后外侧小切口不去除肋骨手术方式治疗食管癌和贲门癌共149例，取得了良好的效果。结果 手术结果证实采用小切口不去除肋骨的方法明显减少了手术损伤和病人术后胸痛及术中、术后出血，减少了肺部感染并发症的发生，且节省了开、关胸的时间，维持了胸廓的完整性，不影响外观;最大限度的降低了肩关节功能障碍的发生。结论 病人恢复快，心理负担轻，易接受，临床上可广泛应用。

　　关键词 小切口 不去除肋骨 胸外科手术
     
　　自2000年1月～2003年12月，笔者采用后外侧小切口不去除肋骨治疗中下段食管癌和贲门癌共149例，效果良好。现报告如下。

　　1 资料与方法
   
　　1.1 一般资料 全组共149例，男112例，女37例，男女之比3∶1。年龄41～82岁，平均58.9岁。其中中段食管癌25例，下段食管癌28例，贲门癌96例。
   
　　1.2 切口及手术方法 （1）气管插管全身麻醉，取标准右侧卧位，在右胸下加垫将其垫高。（2）切口取自腋中线（贲门癌起自第7肋，中下段食管癌起自第6肋），然后绕至肩胛下角下两横指，再向后、向上延长3～5cm即可，切口长约18～20cm。（3）手术刀切开皮肤，电刀切开皮下组织层，胸大肌后缘及部分胸小肌均采用钝性分离达肋间肌表面，将背阔肌前缘、胸背神经血管以及部分前锯肌钝性分离 ［1］  。（4）在第6肋或第7肋中间电刀切开肋骨骨膜，剥离其上1/2暴露肋骨上缘，中下段食管癌在第6肋骨上缘，贲门癌在第7肋骨上缘，电刀切开肌层附着进入胸腔，放入小号胸廓牵开器，分次逐步牵开之，避免引起多发肋骨骨折 ［2］  。（5）当主动脉弓上吻合或显露不满意时，可剪断上一肋骨后端。（6）手术结束关胸时用双股3号肠线绕第5、6肋或第6、7肋作“8”字间断缝合，使剥离的1/2肋骨骨膜恢复原解剖位置，再间断缝合各层肌肉及皮肤。
   
　　2 结果

　　笔者采用后外侧小切口不去除肋骨治疗中下段食管癌、贲门癌共149例，其中食管癌根治术弓下吻合28例，弓上吻合15例，颈吻10例，贲门癌根治术胸腔内吻合96例。开胸时间15～20min，平均18min;关胸时间20～25min，平均23min。术后第1天用度冷丁50mg止痛即可。开胸过程中出血50～80ml，术后胸腔引流液250～300ml。全部病人无手术意外和死亡。术后恢复快，切口甲级愈合出院，平均住院天数11.3d。
   
　　3 讨论

　　随着人们对生活质量的重视，如何减少手术创伤和手术对美观的影响，减轻术后疼痛及防止并发症的发生应该受到外科医师的关注。行食管癌和贲门癌手术使用标准的后外侧切口切除第6或第7肋骨经肋床进胸的方式可存在:（1）切口长，瘢痕大，肋骨缺如致使有的病人造成胸廓畸形而影响外观;（2）可造成胸壁肌层的广泛损伤，肩关节功能障碍发生率高 ［3］  ;呼吸肌破坏显著肺功能下降，影响病人术后活动能力及生活质量;（3）切除肋骨可致肋间血管损伤及切断肌肉较多致出血量多;（4）术后病人胸痛明显。
   
　　笔者采用的后外侧小切口不去除肋骨治疗食管癌和贲门癌。其特点:（1）缩短了切口的长度，皮肤瘢痕小且较隐蔽;（2）病人术后胸痛的部分原因是由于肋骨切除断端与断端摩擦所致，这种切口不切除肋骨，故术后胸痛明显减轻;（3）病人术后胸痛轻，能早期充分有力的咳嗽，故减少了肺部感染并发症的发生;（4）从肋骨上缘无血管区入路不影响肋间血管切断肌肉少，术中术后出血量少;（5）由于不完全横断，主要肌肉可减少切口疼痛和最大限度地降低了肩关节功能障碍的发生;（6）由于创伤小，病人恢复快，减轻了病人术前恐惧感和术后精神压力。缺点:术野较小，操作位置深，对照明和操作熟练程度要求高，需有经验的术者和助手熟练配合，才会达到理想的效果。
   
　　总之，采用后外侧小切口不切除肋骨治疗食管癌和贲门癌，手术损伤小，出血少，术后胸痛轻，维持了胸廓的完整性，不影响外观及体力劳动。病人心理负担轻，恢复快，易接受，临床上可广泛使用。

　　参考文献
    
　　1 何建行，杨运有，韦兵.改良后外侧小切口在普胸中的应用.中华外科杂志，1997，35:292.
   
　　2 龚民，王天佑，段文革.经“听三角”胸部肌肉牵开切口-一种新的开胸手术切口.中华胸心血管外科杂志，2002，18:181.
   
　　3 颜景峰，关庆民，徐教瑜.后外侧小切口在普胸手术中的应用.西部医学，2003，1:115.
    
　　（收稿日期:2004-10-09）

　　（编辑小 南） 

　　作者单位:050800河北正定解放军第467医院外一科