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笔者总结分析了山西省人民医院神经外科1998年5月～2004年2月约6年时间共收治的58例脑脓肿患者的病历，其中14例心源性脑脓肿占同期脑脓肿患者的24%。其中12例行手术治疗，2例非手术治疗，效果良好，治愈率100%。现将心源性脑脓肿的发病特点及诊断要点等分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组14例，其中，男8例，女6例，男女之比4∶3，年龄分布6～35岁，其中15岁以下儿童9例，成人5例。
1.2 临床表现 首发症状为:发热头痛者5例，头痛呕吐者6例，昏迷者1例，癫痫发作者1例，脑疝形成者l例。继发性肢体肌力减退者5例。
1.3 影像学检查 14例患者头部CT检查:额叶4例，颞叶3例，顶叶5例，枕叶1例，多发脑脓肿1例。CT表现为明显的囊性占位，囊壁较厚不光滑，囊内呈低密度改变，增强后囊壁为均匀一致强化环，周围水肿明显。其中8例MRI检查。
1.4 心脏彩超检查 先天性心脏病患者11例（成人2例），其中房间隔缺损3例，室间隔缺损5例，法洛四联症2例，双腔心并肺动脉狭窄1例;风湿性心脏病患者1例，细菌性心内膜炎2例，均为成人。心电图检查:均有相应的心脏病异常表现。
1.5 细菌学培养 细菌学培养2例为阳性，均为金黄色葡萄球菌，其余阴性，这可能是在术前应用了大量抗生素，或培养的脓液或脓肿壁的结果不同所致。
1.6 病理检查 均符合脑脓肿的特征，囊内大量炎性肉芽组织生长，无上皮成分。
1.7 治疗方法 钻孔引流6例，手术摘除6例，非手术治疗2例。
2 结果
颅高压症状均消失，癫痫发作消失，肢体肌力减退均有较大程度改善，影像学检查均可见脓肿及炎症消失。
3 讨论
脑脓肿是占位性病变的原因之一，随着社会发展，医疗及预防条件的不断改善，脑脓肿的发生率日趋下降，但由心内膜炎、先天性心脏病引起的心源性脑脓肿由于无法预防而所占比例上升，为此笔者就心源性脑脓肿作一总结分析，以早期诊断和及时治疗。
3.1 病因分析 脑脓肿是由化脓性细菌侵入脑内形成的脓肿。是一种严重的颅内感染疾病，常见的感染原因有:耳源性感染、血源性感染、外伤性感染、隐源性感染。在20世纪80年代以前以耳源性感染为主占48.36%，近年隐源性和血源性的发病率明显上升，可能为中耳炎和乳突炎已得到及时根治，减少了耳源性脑脓肿的发生率［1］ 。本组病例中心源性脑脓肿作为血源性的一种，所占比例尤其突出达24%。
先天性心脏病为心源性脑脓肿的主要病因，特别是儿童期（本组9例为儿童）。病因与下列因素有关:（1）先心病患儿多伴有红细胞增多症，血液浓缩，血流不畅，使躯体的炎性产物留滞在脑血管内;（2）由于动静脉血的混合，易使污染的静脉血进入动脉，由于脑血流量占全身血流量约1/5，因而脑脓肿形成的机会大大高于其它器官;（3）先心病患者由于静脉血部分不经过肺循环的过滤，减少了血液循环的一个净化过程，增加了脑感染机会;（4）先天性心脏病患者可能同时伴有免疫缺陷，也可能是脑脓肿易发生的原因之一。
感染性心内膜炎患者，据资料报道约1/3有神经系统受累表现，脑脓肿就是其受累表现之一。其病理机制为心内膜炎患者心内膜带有细菌的栓子容易随血液循环进入脑内造成颅内感染并形成脓肿。
3.2 临床诊断 脑脓肿的发生发展一般经过急性脑炎期，化脓期，包膜形成期3个阶段，但临床上可出现发热、头痛及神经系统定位特征，所谓三联征的典型表现，临床上典型者少见。本组仅占4例。分析其原因可能是脑脓肿为脑内化脓病灶，并未播散形成脑膜炎，体积小时可无头痛，或在非功能区可无神经定位体症，或细菌毒力低时可无发热，或诊断为脑脓肿之前以感冒治疗而误诊，在脓壁形成后很少发热，以致于颅内感染的早期症状被忽视，是脑脓肿典型表现者少见的缘故。
心源性脑脓肿临床诊断时应注意:先心病患者多为儿童，早期主诉头痛少，且尚未坚固愈合的颅缝使不断增高的颅压得以缓解，故早期常无神经系统表现。发热头痛，精神萎靡易与先天性心脏病合并的肺炎心衰所致症状相混淆。感染性心内膜炎所致的发热可掩盖脓肿早期发热。故对先天性心脏病、细菌性心内膜炎患者，如合并三联征的1种或2种或伴有癫痫，应警惕脑脓肿的存在，应及时行头部CT或MRI检查。本组6例（包括2例成人）先天性心脏病患者 曾在一度发热时，没有及时行CT检查而误诊，丧失了较简单的非手术治疗机会。
3.3 影像学特点及鉴别诊断
3.3.1 影像学特点 由于临床表现不典型，CT或MRI检查已成为脑脓肿诊断的主要方法，影像学诊断正确率可达72%～100% ［2］ 。根据本组病例并结合文献资料 ［3］ 。脓肿CT影像特点因病变不同阶段而各异，急性脑炎阶段，平扫可显示边缘模糊的低密度病灶，注药后不强化;化脓阶段，平扫为等或稍低密度病灶，注药后为不规则浅淡的环状强化;包膜形成阶段，平扫5%可见脓肿壁，注药后为均为一致环状强化。脑脓肿的MRI表现:包膜未形成之前，为边界不清，水肿带明显的长下T 1 ，长T 2 信号影，有明显的占位效应，在包膜形成以后，T 1 像显示边界清楚、信号均匀的类圆形低或等信号囊性病灶，T 2 像显示为高信号，增强扫描可见边界清楚的环状强化。
3.3.2 CT影像学鉴别 脑脓肿应当与慢性脑内血肿，脑囊虫病，胶质瘤囊变及转移瘤相鉴别。（1）慢性脑内血肿CT也可表现为囊性病灶，但无囊肿周围水肿表现。（2）脑囊虫病CT表现为单发或多发，平扫多呈膨胀性占位，但囊壁菲薄，囊内可见高密度小头节出现。（3）脑转移瘤与胶质瘤囊变，虽囊壁为环状强化，但环的厚度可不均匀，壁的形态可为圆形可不规则形，囊壁内或其邻近可有混杂密度或高密度不等的影像，并有瘤周水肿和占位效应，脑转移瘤多可找到原发病灶，脑内病变常为多发，病灶周围出现明显扩大的水肿低密度范围。
3.4 脑脓肿形成后几乎都要行外科治疗，其方法有3种，其适应证如下。脓肿穿刺术适用于:（1）位置深在如采用切除术易造成脑重大损伤;（2）位于重要功能区，手术易造成功能障碍;（3）脓肿正在形成中，脓肿壁过薄手术易破溃，形成脓肿扩散;（4）心脏功能不好不能耐受手术者。脓肿切除术适用于:（1）非功能区;（2）经穿刺失败者;（3）脓肿壁过厚者;（4）小脑脓肿。非手术治疗适用于:（1）脓中小者，在2～3cm以下，可先行非手术治疗并观察动向，如无效或脓肿增大者需及时改为手术治疗;（2）初发脓肿（局限性脑炎到脑脓肿过渡期）因脓肿尚未完全形成;（3）颅内多发小脓肿，分布范围广泛;（4）伴有脑膜炎或室管膜炎者。通过对本组病例诊疗过程的分析，笔者体会到在脑脓肿患者中要注意有无心脏病，特别是儿童期，主诉较少，心脏病有时处于功能代偿期，无心脏病征象，容易忽视;对已并发脑脓肿的心脏病患者，在治疗脓肿同时或愈后，要对原有心脏病进行治疗，否则易出现脑脓肿治疗顺利，而心脏病恶化或术后再次发生脑脓肿。心源性脑脓肿治疗上有一定困难，因为在脑脓肿引起颅内占位和高颅压的同时，伴有严重的心脏病，故外科治疗除了消除脓肿，还要谨慎对待严重的心功能不全等问题。
参考文献
1 段国升，朱诚，朱定标.手术学全集·神经外科卷.北京:人民军医出版社，1994，448-449.
2 杨树源，赵春生.140例脑脓肿分析.中国神经精神疾病杂志，1993，19（1）:29-31.
3 李松年.现代全身CT诊断学（上卷）.北京:中国医药科技出版社，2001，135-137.
（收稿日期:2004-10-09）
（编辑江 风）
作者单位:044200山西省万荣县人民医院
030001山西省人民医院神经外科