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腰椎间盘突出症（Lumbosacral Disc Herniation，LDH）是导致下腰痛的常见病。随着光纤、显微摄像系统及手术器械的发展，后路显微内窥镜椎间盘切除术（Microendoscopic Dis-cectomy，MED）得到发展应用，明显减轻了传统手术中难以避免的组织结构损伤。动物实验和临床观察证实，牵拉肌肉造成肌肉的损伤和失神经改变，可导致术后腰痛 ［1］ 。我院自2002年5月，应用MED技术治疗LDH52例，总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组52例，男34例，女18例，年龄20～65岁，平均45岁，病程21d～22年，平均16个月。术前行腰骶部X线片、CT或MRI检查确诊，其中48例为同侧单节段突出，4例为同侧双节段突出。突出部位:L 4 L 5 30例，L 5 S 1 18例，同侧L 2 L 3 突出2例，L 4 L 5 、L 5 S 1 突出2例，其中合并同侧神经根管狭窄12例。主要病史:腰部外伤26例，单侧腰腿痛48例，双下肢疼痛4例，直腿抬高均在20°～60°以内，均有腰椎棘突旁压痛及放射痛、下腰椎活动受限及受压神经支配区的皮肤感觉改变，鞍区感觉异常3例。术前患者均已行保守治疗，其中8例行硬膜外封闭，1例行小针刀治疗，1例已行经皮穿刺椎间盘切吸术。
1.2 手术方法 硬膜外麻醉，俯卧脊柱手术床，胫前垫枕，气圈悬空腹部，腰椎前屈，展开椎板间隙。按术前定位在距脊柱中线患侧旁1.5cm处插入定位导针至相应椎板间隙，C型臂透视定位准确，以导针为中心纵形切开皮肤1.6cm。沿导针从小到大依次插入扩张管，最后插入工作通道管，插入内窥镜，通道管固定于椎板间隙。用髓核钳清除通道内软组织，显露突出间隙相邻椎板及黄韧带，再次判断准确定位后用刮匙剥离器分离黄韧带，半环式咬除上位椎板下部分及黄韧带，用神经拉钩牵开并保护神经根，暴露突出的间盘，用圆锥穿破后纵韧带及纤维环，摘除髓核。若神经根管狭窄，将神经根通道处狭窄因素清除，探查神经根充分松解，用冰盐水反复冲洗残留的间盘组织、积血及化学因子。
2 结果
52例MED顺利完成单间隙手术45例，同切口完成同侧双间隙手术3例，硬膜及神经根与周围组织粘连较重难以分离改切手术4例。52例中同时行神经根管扩大术14例。关节突增生行内侧部分咬除10例。术中硬脊膜破裂2例，但蛛网膜完整，无神经纤维疝，未作处理。3例摘除突出椎间盘时出现对侧肢体放射疼痛，其中2例术后患侧肢体恢复正常，但对侧肢体出现感觉运动障碍，MRI复查原相应突出的间盘消失，硬膜完整无明显压迹，静点脱水剂、甲基强的松龙及神经营养治疗3d，2个月后恢复正常，1例有活动后腰腿痛。52例行MED手术者随访2～20个月，平均8个月，近期疗效按Macnab ［2］ 标准，优33例，良14例，可5例，优良率90.4%。
3 讨论
MED手术是一种微创外科技术。具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，可通过内镜直观准确地摘除突出的间盘、解除神经根压迫，又能最大限度地减轻对腰椎稳定性的影响，因此是目前治疗LDH的理想方法。
3.1 操作技术关键 本组3例旁中央型突出患者，在探查患侧夹取突出物时，对侧肢体出现放射痛，其中1例在髓核完全摘除后症状即缓解，2例术后出现对侧肢体感觉运动障碍。分析原因:可能对侧纤维环术前已发生部分破裂，在夹取患侧突出物时推挤对侧相应髓核，受压髓核经对侧纤维环破口挤压冲击神经根所致，术后对侧肢体症状残留数周，可能与对侧神经根受压水肿、炎症反应相关。对有神经根管狭窄、神经根活动度差，本组均先行神经根管扩大，咬除神经根外后侧黄韧带及内侧关节突，再行髓核摘除，保留硬脊膜内后方黄韧带可限制神经根牵拉的程度，减少神经组织的刺激。行神经根管扩大时，侧隐窝很窄，可用刮匙由前向后扩大神经根管，以减少神经根及硬膜损伤的可能。MED手术操作是在狭小的道管内完成，操作者必须改变传统手术习惯，将传统的直视手术转变为眼、脑、手“分离”的手术，镜下方位的辨认、组织结构的辨认及手下操作幅度较视野所见相应“缩小”，是MED手术完成的关键 ［3］ 。
3.2 冲洗的要求 冰盐水间断冲洗可清除渗血及组织碎屑，保持视野清晰，可起到收缩血管，减少出血的作用，也可减轻神经根水肿。髓核摘除完毕后，用细的吸引头置于椎间隙反复加压注水冲洗，可清除积血、残余髓核、组织碎屑及炎性因子，以减轻术后炎性反应，预防粘连及椎间隙感染。注水时不强行加压，以免将碎屑冲入纤维环裂隙或液压过大挤压冲击神经根。
3.3 MED手术改进的几点设想 （1）中央型腰椎间盘突出症，采用后正中横切口，分步行两侧MED髓核摘除术，便于彻底摘除突出的间盘;（2）对工作通道行表面处理，减少冲洗时形成附壁气泡，影响手术视影;（3）多孔冲洗器，降低椎间隙冲洗时的冲击力;（4）直角锐利的黄韧带剥离器，便于剥离椎板上下黄韧带附着处。
参考文献
1 Gejo R，Matsui H，Kawaguchi Y，et al.Serial changes in trunk muscle performance after posterior lumbar surgery.Spine，1999，24:1023-1028.
2 Macnab I.Negative clisc exploration an analysis of the calcses of nerve root involenent in68patients.Bone Joint Surg（AM），1991，53:891-892.
3 Brayda M，Cinnella P.Posterior endoscopic discectomy（and other pro-cedures）.Eurspine，2000，9:24-29.
（编辑莉 莉）
作者单位:832008新疆石河子大学医学院一附院骨一科