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尿道下裂是小儿泌尿系统中较常见的先天性畸形，北京妇产医院报道为2/1000（1998），均需采取手术治疗。手术方法达200多种。自2000年1月～2004年1月，笔者采用DUCKett术式治疗7例阴茎中、近段型尿道下裂，采用DUCKett+DUPLay术式治疗4例阴囊型尿道下裂，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组11例，年龄1～14岁，阴茎型7例，阴囊型4例，均有宽大的方巾状包皮，其中3岁6例。一期手术10例获得下曲矫正满意，外况满意，排尿通畅，占90.9%，1例发生尿道外口狭窄，需定期扩张尿道外口，无一例尿漏发生。
1.2 术前控制感染 术前应控制尿路感染及皮肤感染，麻醉后分离包皮粘连，消除沉积的包皮垢，用0.5%新洁尔灭冲洗尿道。
1.3 术中注意事项 （1）于阴茎背侧切开阴茎筋膜，找到阴茎白膜，贴白膜浅面，用显微外科器械操作，向阴茎根部和对侧分离，到达根部和对侧，这个平面游离出血少，并将尿道向近端游离一段距离，一般需达1～2cm。在白膜表面切除索状纤维带及附近发育不良的阴茎筋膜或皮肤，直达阴茎头部，切除其周围及近端的纤维条。须注意有时尿道海绵体与阴茎海绵体之间有纤维索带也必须清除，若损伤白膜，可迅速缝合止血。下曲充分矫正的标准是阴茎平仰于耻骨联合上。修剪尿道外口时，尽量切除血供较差的组织，直至有较多的组织（最好达尿道海绵体）包绕尿道。尿道外口剪成斜面，与阴茎成45°角，避免吻合口狭窄。尿道海绵体游离后回缩，使得吻合口处皮肤较厚，同时不处于同一平面，减少尿漏的发生。（2）取横行带蒂包皮瓣时应在两层血管间分离，此是手术最关键之处，操作复杂，手术技巧要求较高，特别是年龄较小患儿，皮瓣宽度掌握在1.2～1.5cm。包皮瓣长度不足时（阴囊型尿道下裂），取阴囊纵隔皮瓣，注意尿道板深面不予游离，皮瓣宽床掌握在1.2～1.5cm，长床应以横行带蒂包皮瓣长度作调整，充分利用包皮瓣。（3）阴茎头发育较好，采用隧道方法，将成形的尿道开口于阴茎头，制作隧道时，腔隙不宜太小，避免皮管受压，形成外口狭窄。本组1例阴囊型尿道下裂患儿阴茎头腹侧裂开严重，采用阴茎头腹侧切开的方法，将尿道远端包埋，并开口于阴茎头 ［2］ ，此例发生尿道外口狭窄，考虑为缝合后外口尿道受压迫致缺血造成。（4）使包皮皮管缝合面贴对白膜，并间断固定数针于白膜，防止扭曲，免除皮管与白膜间形成死腔。（5）注意尽量用纱布加压止血，避免大块结扎止血。止血要彻底，防止血肿形成，影响手术成功率。（6）包瓣整形时勿将阴茎扭转，应先安排好皮瓣位置，在无张状态下将皮下缝合，即使阴茎皮肤缝合线位于中线，也不会导致尿漏形成。作皮瓣侧切口采用“Z”形缝合，以形成明显的阴囊，阴茎交界 ［3］ 。（7）本组均未行膀胱造瘘 ［4］ ，以下8～12多孔硅胶管为支架管，近端导入膀胱中引流尿液，远侧多孔端置于新建成的尿道中引流尿道中的分泌物，阴茎头缝线固定导尿管。（8）敷料的作用是固定阴茎，保护切口，防止水肿、出血，用凡士林网纱稍加压力，均匀包裹，外层以纱布包裹，应完全覆盖缝合口，为防止脱落，将数针缝合于敷料，远侧2～3cm处穿出打结，用数针丝线固定在阴茎根部的皮肤上，可将敷料牢固固定在适当位置。（9）本组均采用5/0 可吸收线缝合，术后不予拆线。
2 尿道引流
放置多孔硅胶管引流，对防止尿道积液、感染，保证组织愈合，预防尿漏形成极为重要，不留置引流的患者术后5～10d多有脓液滞留，需定期挤出，本组每日2次用新洁尔灭液冲洗硅胶管，同时轻挤压尿道，以利分泌物排出，黄树生 ［3］ 等报道，将支架管插入膀胱，让尿液从引流管流出，可协助排除分泌物，尿液流经尿道，不会刺激创面，不会导致感染，也不会影响组织愈合。术后7～9d拔除支架管，排尿不畅可轻扩尿道远端。一般情况下术后3～5d拆除外层敷料，保留凡士林网纱。若有痂皮或血痂形成，应用盐水纱布湿敷后除去，若出现感染，可用抗生素纱条湿敷以促使痂愈合。
本术式具有包皮取材方便、皮瓣血液供应好、尿道正位开口等优点，无“毛石”形成之忧，更无膀胱黏膜取材创伤大，患儿亲属难以接受之虑。只要包皮充裕者，无论阴茎型、阴囊型下裂均可首选DUCKett术式或DUCKett+DUPLay术式。DUCKett+DUPLay术式增加了DUCKett术式的适用范围，并未增加并发症。
3 讨论
目前国内外趋向于在矫正下曲的同时作尿道成形术，而且尽可能达到满意的外观。手术成功的关键在于明确尿道下裂的病理、解剖特点，选择合理的术式，术中、术后的处置。DUCKett术式充分利用阴茎皮肤的解剖特点，设计合理。阴茎皮肤按其血管供应可分2层，阴茎背浅动、静脉浅层供应阴茎皮肤及包皮外板，阴茎背浅动、静脉深层供应包皮内外板交界处及包皮内板，2层血管容易分离，其内外板交界处血管分布最丰富，避免了新尿道的缺血、坏死。DU-PLay术式，取阴囊纵隔皮瓣，保留尿道板 ［1］ 形成尿道，皮瓣血运好。
参考文献
1 卓少丕.尿道板切开管状成形术治疗尿道下裂.临床泌尿外科杂志，1999，14:128.
2 李胜文，冯玉久，鲁学军.一期正位开口修复尿道下裂.临床泌尿外科杂志，1999，14:18.
3 黄树生，邬绍文，魏辉，等.膀胱粘膜一期尿道成形术的改进.中华泌尿外科杂志，1996，17:38.
4 黄旭光，王益鑫，周立新，等.带蒂包皮内板皮管法尿道下裂一期成形术.中华泌尿外科杂志，1996，17:501.
（编辑海 鹰）
作者单位:056200河北省邯郸市第四医院外一科