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【摘要】 目的 观察心包内切除一侧全肺或肺叶治疗中晚期肺癌的疗效。 方法 198例中晚期肺癌行心包内全肺或心包内肺叶切除，按TNM分期，并行心肺功能检查，随访3、5、10年生存率。 结果 198例中晚期肺癌无一例手术死亡，心包内肺癌切除术可适当扩大适应证，使中晚期肺癌患者生存质量得到进一步改善;小细胞肺癌化疗后行心包内切除，再行化疗可取得较好的治疗效果，其3年生存率为36.7%。 结论 中晚期肺癌心包内切除不失为一种可靠有效的手术治疗方法。
关键词 肺癌 中晚期 心包内切除
对中晚期肺癌实行手术治疗一直存在争议，笔者为198例中晚期肺癌病人行心包内全肺或心包内肺叶切除术，无手术死亡，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
本组男147例，女51例;年龄23～77岁，平均48.9岁，全组病例均为中央型肺癌，占同期肺癌手术的15.2%，TNM分期，T 2 N 1 M 0 18例;T 2 N 2 M 0 51例，T 3 N 1 M 0 18例，T 3 N 2 M 0 87例，T 4 N 0 M 0 6例，T 4 N 2 M 0 18例;Ⅱ期18例，Ⅲa期147例，Ⅲb期33例。术前X线胸片与CT检查显示肿瘤与肺门、纵隔均有不同程度的融合，支气管纤支镜检查见肿瘤累及隆突或气管下端者11例，侵及支气管或叶支气管开口者169例，侵犯叶支气管或段支气管以上者18例。心电图异常55例，占本组手术的27.78%，包括右束支传导阻滞17例，慢性冠心病15例，左束支传导阻滞6例，Tv 1 >Tv58例，房室传导阻滞4例，心肌病2例，下壁供血不足3例，肺功能检查以肺活量（VC%），第一秒时间肺活量（FEV 1 ）及最大通气量（MVC%）3项指标做考核标准，同一病人如有两项以上异常，取重的一项归入相应一览表，见表1。
表1 112例肺功能异常者情况（略）
本组病人行左全肺切除116例，右全肺切除术53例，右袖式全肺切除11例，右肺中下叶切除4例，右上叶切除3例，左上叶切除3例，左上叶袖状切除3例，右下叶切除2例，左上中叶袖状、右上叶袖状、右下叶袖状切除各1例，其中心包内血管结扎119例（60%）、缝扎61例（30.8%），心房部分切除18例（9.1%），术中见全组均有肺门与纵隔淋巴结肿大、侵及心包者159例，侵入上腔静脉或肺动脉干76例，瘤栓由肺静脉突入左心房27例，左房壁受累压迫心脏18例，心包积液4例。术后病理结果:鳞癌16例，小细胞癌44例，腺癌27例，类癌7例，细支气管肺泡癌2例，透明细胞癌及大细胞癌各1例。术后10～14d开始化疗，NSCLC用EP、GP、NP方案，SCLC用EP、GP方案，小细胞肺癌术前常规化疗1～2次，1～3周后再行手术，术后追加3～6个周期化疗或放疗并辅以中药或免疫治疗。
2 结果
全组无手术死亡，术后恢复顺利，3年生存率38.6%，5年生存率27.2%，10年生存率18.6%，其中44例小细胞肺癌3年生存率36.7%，5年生存率11.2%。
3 讨论
中晚期肺癌心包内切除作为肺癌扩大切除的方法之一，早已在国内外通行，本组手术效果满意，使部分中晚期肺癌病人得到根治，有报道认为心包切除为亚根治术;血管残端经组织学证实尚未被瘤体侵犯，因此，本术式使这些病人得到根治，倪国兴曾报道一组心包内全肺切除的肺癌，手术死亡率为6.75%，本组无手术死亡病例;本组3年生存率为38.6%，5年生存率为27.2%，10年生存率为13%，与廖美琳报道的Ⅲ期肺癌术后5年生存率26.4%、10年生存率17.8%基本符合，优于范士志报道的3年生存率32.9%，5年生存率18.6%。一般认为小细胞肺癌进展快、转移早、疗效差，但近年文献报道，化疗结合手术可提高小细胞肺癌的生存率，本组小细胞肺癌44例，占22.2%。一般报告为20%左右。Ⅲ 期病人5年生存率达27%，本组3年生存率36.7%，5年生存率11.2%。目前认为N 2 病例并非小细胞肺癌的手术禁忌，在化疗有效控制下，也可将原发肿瘤切除，减小机体的肿瘤负荷，在术前未发现纵隔转移者，术中也可以发现纵隔有病变，应彻底清除和术后加强化疗或放疗，本组小细胞肺癌3年生存率与全组相比差异无显著性（χ 2 =0.0978，P>0.01），提示本组的组织类型和预后差异无显著性，而与病期有关，应采取积极的手术治疗。因此，小细胞肺癌经包括手术在内的综合治疗，也能取得较好的疗效。
本组病例均有同侧、肺门、纵隔及隆突下淋巴结转移，手术要求整块清除各组淋巴组织，包括淋巴结、淋巴管及周围组织，尽量避免做淋巴结摘除，笔者体会X线胸片上肿瘤与肺门、纵隔融合>2～4cm者，有侵及肺功能、肺静脉根部的可能，往往需要切开心包。
中晚期肺癌常因瘤体大、外侵、接近肺血管，术中暴露差，手术困难大，均应切开心包，本组心包内切除占同期手术的15.2%，高于文献报道，与扩大手术适应证有关。本组心房部分切除11例，均用心耳钳钳夹左房壁，完整切除肿块，动力实验左房可切除35%～40%而不减小左房的需要容量。本组病例未观察到血流动力学改变的临床表现，这为左房切除的可能提供了依据。
肺癌心包内切除，既适用于全肺切除也适用于肺叶切除。视肺动脉干受累程度和能否保留上肺或下肺静脉而定。本组18例肺叶切除，7例生存超过5年。心电图异常55例，占本组手术的27.78%，笔者认为心电图异常，而心功能尚好时，适当准备后也可以行心包内切除。有慢性冠心病或预激综合征病人手术应慎重，防止发生难以纠正的心律失常。本组轻、中、重度肺功能不全112例，心包内切除手术经过平稳，术后恢复满意。
中晚期肺癌综合治疗能扩大手术指征，笔者采用心包内全肺或肺叶切除，术后加强化疗、放疗的综合治疗，提高了5年生存率，大量研究工作表明中晚期肺癌不单局限于肺内的病变，也可通过血液或淋巴转移到其它脏器，在切除肺内原发病后，仍有必要再进行化疗、放疗及免疫等综合治疗，以减少再发的机会。
参考文献
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（编辑江 风）
作者单位:261041山东省潍坊市第二人民医院