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甲状腺微小癌（microcarcinoma of the thyroid）近几年来在临床上越来越多被发现，由于临床医师对此病认识不足，且缺乏特异性临床表现，故术前诊断比较困难，大多数病例是在甲状腺其他疾病手术后经病理切片检查时发现。现结合我院收治的病例，对微小癌的临床处理体会做一总结分析报告如下。
1 临床资料
1985年10月～2004年5月，在我院收治的甲状腺疾病患者683例中，经术后病理证实直径<10mm的甲状腺微小癌28例，其中男2例，女26例。年龄21～68岁。癌直径≤4mm者9例，颈淋巴结转移2例。术前B超诊断可疑癌4例。8例患者经术中快速病理确诊，20例患者因甲状腺良性结节术后病理确诊。28例患者均为单侧癌，有3例患者病灶2处以上，其余为单灶。乳头状癌25例，滤泡状癌2例，髓样癌1例。18例患者合并结节性甲状腺肿，6例合并腺瘤，1例合并甲亢。
本组有甲状腺一侧腺叶切除加峡部切除21例，甲状腺全切除2例，次全切除5例，局部淋巴结清除1例，改良颈淋巴结清除1例。20例因合并良性疾病行甲状腺叶次全切或部分切除术术后经病理证实为微小癌者，行二次扩大手术12例。
2 结果
28例患者中有25例获得随访，随访时间1个月～11年，有1例患者复发，1例因肺转移死亡，2例患者死于其他疾病，其余健在。
3 讨论
3.1 甲状腺微小癌的定义及病因 WHO1988年提出以肿瘤直径≤10mm，无论有无区域淋巴结转移或远处转移均称为微小癌。因其具有隐匿临床难发现的特点，有学者称之为隐匿癌。微小癌占甲状腺癌比例约6%～35%，男女比例1∶6 ［1］ 。有学者认为地方性甲状腺肿结节在长期患病期间经历增生、坏死、炎症等病理过程，以及长期促甲状腺素的作用，甲状腺药物和碘化食盐的服用等，肿大的甲状腺摄取碘增加，细胞周期延长，滤泡上皮细胞产生异倍体，结节逐渐恶变，往往以微小癌的形式表现 ［2］ 。但微小癌的真正病因病理尚未完全清楚。
3.2 微小癌术前诊断困难的几点原因 甲状腺微小癌由于结节小，有些结节位于甲状腺腺体内或后被膜处，临床查体常难以发现。有些患者常合并其它甲状腺疾病，如结节性甲状腺肿、甲亢、甲状腺腺瘤等，在多个大小不等的结节中，临床医师注意力常集中于大结节而忽略了小结节的检查。有时因手术切口小，只单纯处理一侧腺叶结节，而不探查对侧叶是否有异常结节。
各种影像学检查如CT、MRI扫描层厚为5mm，对小于5mm的微小癌病灶有可能漏诊。虽然分辨率高的彩超可发现直径2～3mm的结节，但微小癌边缘可以清晰，回声可以均匀，很难找出癌的特征性表现如形态不规则，边界不清楚，有伪足及钙化或砂粒状强回声表现。由于甲状腺结节有多源性特点，癌灶在多源性病灶中占13.33%，这些病灶来源不同又同时并存于甲状腺体内，彩超声像图复杂无规律，给超声的诊断和鉴别诊断带来了极大的困难 ［3］ 。
有时术中冰冻切片报告为良性甲状腺病而术后石蜡切片发现实为微小癌，这可能由于标本选材和切片取材部位的影响。
3.3 如何提高甲状腺微小癌的术前和术中诊断率 为提高甲状腺微小癌的早期诊断，术前查体要仔细，特别对于颈淋巴结肿大而甲状腺未触及结节者，要了解其生长速度、质地、位置是否固定，应考虑隐性甲状腺癌的存在可能。
当甲状腺内直径小于10mm的小结节的超声信号表现出低回声，无包膜，边界不清晰，形态不规则，周边有伪足或毛刺，内有砂粒状强回声或不规则钙化灶，结节内有丰富的血流信号时，要高度怀疑此为癌灶。CT对甲状腺癌灶的判断标准与超声相似，且对颈部肿大淋巴结更易显示并能分辨是否为转移淋巴结是其优点。为了减少误诊应充分发挥超声和CT、MRI之间在甲状腺疾病定位诊断中的互补作用，了解肿瘤大小、形态、与周边组织的关系。
近年来，多数学者推荐对于直径≤10mm的结节，在超声引导下行细针穿刺吸引细胞学检查（FNAC），认为35%的微小癌可据此做出诊断 ［4］ 。彩超引导细针穿刺能确定穿刺部位，进针深度，抽吸的组织是否为瘤体等优势，减少误穿，提高诊断率。需注意的是对多发结节应分别进行穿刺、分别记录。
手术中对残余甲状腺体和对侧腺体要仔细探查，即使是良性病变也应探查腺体内肿块与周边有无浸润，有无其他结节及砂粒体，对可疑结节行术中快速冰冻。对于无快速冰冻条件又高度怀疑为微小癌者，应行病变腺叶次全切或腺叶切除为宜，可减少再次手术机会。
3.4 甲状腺微小癌的治疗 甲状腺微小癌病理类型绝大多数是乳头状癌和滤泡状癌，临床上多数处于亚临床状态，具有良好的生物学行为，很少会发展为显性癌，即使成为显性癌或颈淋巴结转移，也对患者的生存率影响不大 ［5］ 。因此，多年以来，国内外学者对其治疗方法存在较多争议。争议的焦点主要集中在微小癌是否需要手术治疗，手术范围和因甲状腺良性疾病术中偶然发现的微小癌是否做补救性手术等。目前多数学者认为，只要原发灶为单灶性，无区域淋巴结或远处转移，无颈部放疗史，且肿瘤为非嗜酸性肿瘤类型，都不必行大范围的甲状腺切除术 ［6］ 。笔者支持“微小癌也必须切除的观点”，因为微小癌并不一定终生不向显性癌进展，由于病理类型的不同也可发生颈淋巴结转移和远处转移，仅临床观察不予以手术可造成不良后果。但微小癌有其特殊的生物学行为，与甲状腺癌的手术原则相比有其特殊性，笔者总结并遵循以下几条微小癌的处理原则:（1）对于诊断明确的单侧腺叶微小癌，未侵透被膜，无淋巴结转移者，仅行腺叶切除加峡部切除即可。对于侵透被膜，颈淋巴结已有转移者应行腺叶切除加峡部切除并对侧次全切除和功能性颈淋巴结清扫术。双侧微小癌行双侧次全切除或全甲状腺切除术，不做预防性根治术。（2）对于因良性病变行甲状腺次全切除术或部分切除术后发现微小癌者，如癌结节周围组织有浸润或侵犯被膜，则行补救性手术，腺叶切除加峡部切除是合理范围。若无癌周围浸润或被膜完整，则不一定行二次补救手术，但应随诊复查，发现可疑癌组织征象再次手术，视具体情况加做对侧叶次全切和颈淋巴结清扫术。
总之，甲状腺微小癌做为一种特殊类型的甲状腺癌，在临床上必须引起足够的重视，并不断加深对其的认识，选择合理有效处理方式，减少误诊误治。
参考文献
1 Hedinger C.Histological typing of thyroid tumors.In WHO international histological classification of tumors，1988，11:10.
2 张德恒.当前我国甲状腺疾病外科治疗适应证的延伸.中国实用外科杂志，2003，23（3）:132.
3 龚新环，乙芳.影像检查对甲状腺结节的鉴别诊断.中国实用外科杂志，2003，23（3）:134.
4 王深明，胡锡祥，黄雪玲.甲状腺微小癌.中国实用外科杂志，1999;19（5）:298.
5 Noguchi S，Yamashita H，Murakami N，et al.Small carcinoma of the thyroid.Arch Surg，1996，131（12）:187.
6 Shaha AR.Differentiated thyroid cancer:less than total thymidectomy. Ann Surg Oncol，2000，7（5）:369.
（编辑江 风）
作者单位:257085山东省东营市东营区人民医院外二科