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【摘要】 目的 探讨心内直视术后心包填塞的原因、临床表现、早期诊治方法和预防。 方法 回顾性复习1996年1月～2003年12月心内直视术后30例疑为心包填塞而行二次（开胸）探查术患者的临床资料，对血压、心率、中心静脉压、pH值等一些重要参数进行了统计学分析。并将其分为两组:T组（心包填塞组23例）和C组（非心包填塞组7例），T组包括19例急性心包填塞（含6例局限性心包填塞 ［1］ ）和4例延迟性心包填塞。 结果 经二次探查后17例康复出院，13例死亡（其中T组7例，C组6例）。两组患者在探查前心率、中心静脉压均显著增高（P<0.05），血压、脉压差、尿量均明显下降（P<0.05），T组对血管活性药物反应差;在心包探查后T组血压、尿量迅速回升（P<0.01），心率、中心静脉压明显回落（P<0.01），C组除pH、碱剩余显著下降（P<0.05），心率进一步增快（P<0.05）外，其余指标变化不明显（P>0.05）。与T组相比C组探查后血压、碱剩余、氧分压均较低（P<0.05），探查引流总量显著少于T组（P<0.01），死亡率明显高于T组（P<0.05）。 结论 心内直视术后心包填塞的临床表现主要为非特异性血流动力学紊乱;及时准确的诊断有赖于对其进行动态观察分析，并应排除心源性低心排出量综合征（LCOS）。紧急心包探查仍是解除术后急性心包填塞的主要方法，心包穿刺抽液适用于延迟性心包填塞。
关键词 心内直视术 二次（开胸）探查 心包填塞
Clinical diagnosis and therapeutics of23cases of pericardial
tamponade after open-heart surgery Tang Baiyun，Yang Shenggen，Liu Xili，et al.
Department of Cardiothoracic Surgery，The First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University，Guangzhou510080
【Abstract】 Objective To discuss the cause，clinical characteristics，management，early diagnosis and pro-phylaxis of pericardial tamponade after open-heart surgery.Methods The clinical data of30patients undergoing re-exploration with clinical suspicion of pericardial tamponade after open-heart surgery from Jan.1996to Dec.2003were reviewed，and related parameters such as BP，HR，CVP，pH and some other records were analyzed.And accord-ing to the re-exploration30patients were divided into2groups:T（tamponade）group including19acute pericardial tamponade（6regional cardiac tamponade）and4delayed cardiac tamponade，and C（control）group（7cases）.Re-sults 17patients were recovered from re-exploration，and13died（7cases in T group，6cases in C group）.HR and CVP in2groups increased significantly（P<0.05）before re-exploration when compared with returning to ICU，meanwhile BP，PP and urine were much decreased（P<0.05），and those response were very poor for vasoactive agents in Tgroup.As re-exploration was performed，BP，PP and urine in Tgroup raised soon（P<0.05）while HR，CVP was coming down quickly（P<0.05）.On the contrary，change of the corresponding parameters in C group was uncer-tain，except for pH，BE decreased and HR even became faster（P<0.05）.Comparing with T group，BP，BE and PaO 2 in C group were lower（P<0.05）after re-exploration and the total volume of drainage was much less（P<0%05），but the mortality was significantly higher（P<0.05）.Conclusion The main clinical characteristic of postopera-tive pericardial tamponade is hemodynamic instability，but its frequently nonspecific.Accurate diagnosis in time de-pends on real-time observation and analysis，and excludes the low cardiogenic output syndrome（LCOS）.Emergent re-exploration remains the major effective management of acute pericardial tamponade.Pericardiocentesis might be better for delayed or subacute pericardial tamponade.
Key words open-heart surgery re-exploration pericardial tamponade
心包填塞是心脏直视手术后的严重并发症之一，病情危急、发展快，若诊断、处理不及时将直接影响病人预后，甚至危及病人生命。因此，及时正确诊断并处理具有重要意义。本文回顾性分析自1996年1月～2003年12月我科心内直视手术后疑为心包填塞而进行心包探查的30例患者的临床资料，探讨心包填塞的诊断、治疗和预防。
1 资料与方法
1.1 一般资料 经床边探查或二次开胸手术探查证实，将30例患者分为心包填塞组（T组）23例和对照组（C组）7例。T组23例中男11例，女12例;年龄2～54岁，平均32±16.5岁;体重11～71kg，平均43.6±17.5kg;包括急性心包填塞19例（含局限性心包填塞6例），延迟性心包填塞4例;病种主要包括二尖瓣+主动脉瓣置换术5例，二尖瓣置换和法洛四联症矫治术各4例，室间隔缺损修补术3例，主动脉瓣置换术2例，二尖瓣置换+左房血栓清除术、二尖瓣置换+三尖瓣环缩术、房间隔缺损+室间隔缺损修补术、永存动脉干IV型剖胸探查术及矫正型大动脉转位（TGA）各1例。心功能Ⅱ级6例，Ⅲ级10例，Ⅳ级7例，5例伴有重度肺高压，4例有二尖瓣闭式扩张术史。C组7例中男4例，女3例;年龄4.5～35岁，平均16.8±11.9岁;体重13～69kg，平均32.5±19.7kg;包括法洛四联症矫治术3例，二尖瓣置换术、二尖瓣+主动脉瓣置换术、矫正型大动脉转位和法洛三联症矫治术各1例。心功能Ⅱ级3例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例;2例伴有重度肺动脉高压。
1.2 观察指标与方法 用惠普监护仪连续监测心率（HR），血氧饱和度（SpO 2 ），桡动脉压力（SP、DP），计算脉压差（PP），每15min测定1次中心静脉压（CVP，颈内静脉），记录每小时尿量［ml/（kg·h）］和引流量［ml/（kg·h）］;用GEM-Premier3000全自动血气分析仪定时测定（桡动脉）血气分析（pH、PaO 2 、PaCO 2 、BE、HCO 3- ）;清醒患者观察其临床症状及主诉情况。
1.3 统计学方法 数据以均数±标准差（ˉx±s）表示，用SPSS11.0软件进行统计分析，组内比较用配对t检验，组间比较t检验，方差大于均数时用非参数秩和检验，死亡比较用Fisher精确概率检验，P<0.05表示差异有显著性。
2 结果
2.1 临床表现 本组19例急性心包填塞发生于术后2.5～56h，平均（9.97±14.01）h，从最早症状出现到确诊平均为（3.6±1.85）h。其主要临床表现为急性血流动力学紊乱:与返回ICU时相比，心率明显增快大于20次/min者有15例，占78.9%，CVP由平均1.34kPa增高至2.52kPa，增幅大于0.5kPa者有16例，占84.2%，收缩压最低时小于10kPa者18例，占94.7%，脉压差小于2kPa者14例，占73.6%，尿量少于0.5ml/（kg·h）者12例占63.1%，引流量突然增多或突然减少或停止者9例占47.4%;同时具有上述表现者仅8例占34.8%，伴有烦躁不安者2例，占10.5%，2例（10.5%）出现心跳骤停，1例（5.3%）出现严重凝血功能障碍。4例延迟性心包填塞患者出现于术后4～11d，3例表现为突发性呼吸急促、烦躁不安、面色苍白、鼻翼扇动等症状伴血压下降;2例出现心跳骤停，1例伴有恶心、呕吐。非心包填塞组主要表现为低心排出量，HR、CVP、BP、脉压差、尿量及引流量等具体变化见表1。
2.2 血气分析、HR、SP、DP、CVP等指标检测 两组血流动力学、血气分析、尿量、引流量比较见表1。T组在探查前与返回监护室时相比，SP、DP、PP、及尿量均显著下降（P<0.01），CVP、HR显著升高（P<0.01），pH、BE、PaO 2 变化无显著差异。探查后血压、尿量迅速回升（P<0.01），心率、中心静脉压明显回落（P<0.01），C组在探查前与返回监护室时相比SP、DP、PP亦明显降低（P<0.05），CVP、HR明显升高（P<0.05），尿量显著减少（P<0.01）;但探查后pH、BE、PaO 2 进一步降低，SP、DP、PP虽有所恢复但无统计学意义;HR却明显升高（P<0.01）。组间比较在返回监护室及探查前均无统计学差异，但探查后两组SP、DP、PP、pH、CVP、HR、PaO 2 等方面差异明显（P<0.05），见表1。
表1 两组血流动力学、尿量、引流量变化、血气分析及死亡情况比较 （略）注:与返回监护室比较， * P<0.05， ** P<0.01;探查后与探查前比较， △ P<0.05， △△ P<0.01;组间比较， ★ P<0.05，★★ P<0.01
2.3 探查情况 30例患者共进行床边经剑突下原切口手指探查31例次，其中T组26例次，C组5例次;T组18例次，C组4例次。急性心包填塞患者中有10例进行了2次或以上探查，主要渗、出血部位为主动脉切口或灌注针孔处渗血5例，胸骨后钢丝眼处渗血4例，胸腺创面或残端渗血3例，无名静脉下缘处渗血1例，创面广泛渗血1例，余未见 明确出血点。T组心包探查引出积血或血块50～1450ml，平均（540±371.7）ml;延迟性心包填塞心包内积血量明显较多。血块主要附着在心脏或大血管切口处以及心脏基底部与胸骨之间，探查后病情明显好转。C组开胸后未见明显或仅见少许积血或血块。
2.4 死亡情况 T组共有7例死亡，其中19例急性心包填塞患者中死亡6例，主要死因为多器官功能衰竭4例，心功能衰竭及肾功能衰竭各1例;4例延迟性心包填塞患者中死亡1例，死因为严重心律失常。C组死亡6例，主要死因为多器官功能衰竭3例，肾功能衰竭、顽固性严重心律失常和严重感染各1例。C组死亡率明显高于T组（P<0.05）。
3 讨论
心包填塞是心内直视术后最严重的并发症之一，直接威胁着患者的生命。虽然近年来体外循环和手术技术大有改进和提高，但心包填塞的发生率仍有3%～5% ［1］ 。Tsang TSM统计心包填塞发生率约为1%，并认为心脏瓣膜置换术后心包填塞发生率较冠脉搭桥术高，使用抗凝剂及心包切开综合征是其发生的主要原因 ［2］ 。本组发生率约为1.2%，其发生的原因主要有以下几点:（1）心包积血主要由于:①止血不彻底，本组有10例见到明确出血点，占急性心包填塞病例的52.6%;②引流不畅或引流管堵塞，本组有4例出现引流不畅，其中1例见血块堵塞了引流管;③凝血机制紊乱，尤其瓣膜置换术后患者易出现，可能与手术前后使用抗凝剂有关 ［2，3］ ;本组有2例存在严重凝血功能障碍均为瓣膜置换术后患者;（2）周围组织压迫心包，如出血、水肿的胸腺，有时心脏或大血管表面（特别是流出道表面）附着的血块亦可限制心脏舒张，此时临床表现多不典型，表现为局限性心包填塞，本组有6例为该类型。也可发生于严重心肌水肿造成心脏增大的患者，这主要由于手术操作复杂，阻断时间长，心肌保护措施不当的患者。本组有4例开胸探查时未见明显出血或血块，确有心肌水肿，但将其归为非心包填塞组。急性心包填塞临床上主要表现为动脉压下降，中心静脉压进行性升高，脉压差缩小，心率进行性加快，尿量减少，四肢末梢循环差 ［4］ ，以及心包纵隔引流量的突然变化等，血流动力学改变是急性心包填塞诊断的主要根据。本组pH、BE、PaO 2 等在急性心包填塞组探查前后及与返回监护室时比较变化均不明显，考虑可能与急性心包填塞发展较快有关，或是术后及时纠正紊乱的电解质和酸碱平衡的缘故。非心包填塞组由于病情发展相对较慢，再次探查可能更加重了病情，故pH、BE、PaO 2 等变化较明显。奇脉在本组患者中并不常见 ［2］ 。但很多病人的这些临床监测表现并不很典型，尤其是局限性心包填塞，不易与心源性低心排出量综合征相鉴别;特别在一些心功能较差的重症患者或一些复杂的先心病矫治术后的患者，虽经积极治疗但低心排仍未能纠正时，极易误诊为心包填塞，这些患者心肌水肿往往比较严重。因此为了减少误诊和及时确诊，当心脏术后出现下列情况时要想到急性心包填塞的可能，并根据术前患者心功能、凝血功能等情况仔细加以鉴别:（1）患者血压进行性下降，脉压差逐渐减小，心率却进行性加快;（2）中心静脉压逐渐升高，尿量减少;（3）心包引流量短期内由多急剧减少或停止，而低心排量症状加重;（4）引流量过少或引流管内血块附着或堵塞伴有低心排出量表现;（5）不明原因的心跳骤停。当出现以下情况时更应特别注意:（1）引流量增多，连续3h>200ml/h、小儿>5ml/kg或24h引流量超过120ml;（2）中心静脉压升高≥25cmH 2 O，颈静脉怒张、动脉压下降、脉压差小、心音遥远;（3）引流量由多而突然减少，中心静脉压反而升高，挤管时有血块挤出时 ［5］ 。此外清醒患者出现精神萎靡，或烦躁不安以及不明原因全身出冷汗的 患者也要想到心包填塞的可能。心脏彩超、便携式多普勒及经食管心脏超声心动图对急性心包填塞的诊断可提供较大帮助 ［2，3，6］ ，对术后高危或临床难以鉴别的患者可以适时行此项检查。当条件有限而诊断存在困难时试验性治疗也是重要的鉴别方法:（1）加快输血或输液，心包填塞者CVP升高，动脉压亦升高;心衰患者则CVP升高更加明显，动脉压反呈下降趋势;（2）应用强心药，心包填塞患者对强心药反应差，心衰患者则有不同程度好转;（3）应用扩血管药，心衰患者呼吸困难改善，心包填塞患者则相反。但试验性治疗可能会延误病情，增加多器官功能衰竭的可能。急性心包填塞与心源性低心排的治疗原则有着本质区别，急性心包填塞一经确诊，应立即行心包探查清除心包积血和血块 ［4，6］ ，这是急性心包填塞的首选治疗方法 ［3］ ，而非心包填塞所致的低心排患者应以保守治疗较为妥当，只有当保守治疗不佳或实在难以鉴别时方可行心包探查，此时效果往往也不佳，有时反而加重心肌水肿并增加机体应激反应，使病情更加恶化。对这些患者行心包探查前宜准备好主动脉内球囊反搏仪。本组7例非心包填塞患者探查后病情较探查前明显加重，死亡率明显高于心包填塞组，说明心包探查可能会加重病情。心包穿刺抽液术和纤支镜下经左下叶支气管穿刺心包抽液术是慢性心包填塞治疗的安全有效的方法之一，可用于延迟性心包填塞 ［2～4，7，8］ 。床边探查对情况紧急的患者是及时有效的治疗措施之一，可以及时解除心脏压迫，缓解病情，并为进一步治疗赢得时间;一般经剑突下原切口或原引流口以手指进行纵隔、心包腔探查，吸除积血、清除血块，病情改善后再送手术室作进一步处理。本组患者共有31例次在ICU行紧急床边探查，20例次病情立即有所缓解;15例送手术室进一步处理，效果较好。为了预防心包填塞的发生，对心脏直视手术后的患者应常规监测ECG、CVP、SpO 2 、有创动脉压，记录每小时尿量、心包和纵隔引流量以及定时复查动脉血气分析;及时动态分析相关指标的变化并予以相应处理。对肝功能减退的患者术前应适当使用维生素K 1 和止血芳酸，积极纠正凝血机制紊乱;抗凝患者术前4d即应停华法令，5～7d停阿司匹林;术中应彻底止血、严密缝合心脏或大血管切口;适当使用保护血小板功能的药物，术后根据需要适当输注血小板和凝血因子等;术毕应安放质地好、口径较大的引流管，采用持续负压（20cm）引流 ［9］ ，定时挤压引流管使其保持通畅;对大心脏、体外循环时间长或手术复杂的患者必要时可以经胸腔引流替代纵隔及心包引流或者心包不予缝合。
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（编辑江 风）
作者单位:510080广州中山大学附属第一医院心胸外科（ * 在读硕 士研究生）