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【摘要】 目的 探讨食管癌与贲门癌术后吻合口瘘的营养支持方法。 方法 总结分析39例食管癌、贲门癌术后吻合口瘘的营养支持治疗的临床资料。 结果 39例中治愈36例，治愈率92.31%，死亡3例，死亡率7.69%。 结论 空肠造瘘营养多用于瘘口大，持续时间长者;术中估计术后吻合口瘘可能性大时，可预防性空肠造瘘备用;TPN多系瘘口不太大的病人早期短期应用;吻合口瘘较小时，鼓励病人积极经口自主进食。强调营养支持治疗过程中给予密切监测。
关键词 吻合口瘘 营养支持
近几年来，食管癌及贲门癌已成为消化系统中的常见病，根治性手术切除是最主要的治疗方法之一。而食管癌漏及贲门癌术后吻合口瘘是术后最严重的并发症，尤其是胸内吻合口瘘，它可以危及患者的生命，肠内或肠外的营养支持能够增加患者自身的抵抗力，使瘘口逐渐愈合，现将我院39例食管癌、贲门癌吻合口瘘营养支持介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1999年以来，笔者共实施食管癌、贲门癌手术切除436例，术后并发吻合口瘘39例，发生率8.94%，男31例，女8例，年龄44～71岁，平均59.7岁。39例吻合口瘘死亡3例，死亡率7.69%，治愈36例，治愈率92.31%。
1.2 营养支持方法选择 行TPN共14例，主要用于瘘口不太大，1个月左右能愈合者，TPN多不超过2周，之后过渡到经口进食辅以静脉营养，直至完全经口进食，若吻合口瘘经久不愈，即改为空肠造瘘营养。空肠造瘘营养18例用于瘘口大，1个月以上甚至数月方能愈合者，待瘘口缩小，能经口进食后，逐渐减少空肠造瘘入量。吻合口瘘较小的，指导病人经口进食，经口进食营养不足时，辅以静脉营养。
1.3 营养支持实施 TPN均用3L营养袋，由颈内静脉穿刺插管实施。TPN的非蛋白热能为2000～2500cal/d，选用高渗葡萄糖溶液及脂肪乳剂，后者提供25%～30%的非蛋白热能;氮为20～25g/d，多选用7%的复方氨基酸溶液提供;同时补充足量电解质（钠、钾、钙）、微量元素（镁、锌、铁等）及各种维生素（VitC、VitB、VitK等），常规按1u胰岛素比10g葡萄糖比例加入胰岛素。肠内营养由空肠造瘘实施，营养内容为要素饮食、米汤、肉汤、菜汤、果汁等。静脉营养辅助经口进食时，多选用5%～10%葡萄糖液，脂肪乳剂，同时补充维生素、电解质、微量元素等，多不超过1周。
1.4 营养支持检测 在临床观察中，密切注意病人伤口、体重、体力、精神状态、大便、体温的变化。TPN或空肠造瘘营养早期每日检测患者血常规、血浆白蛋白、血电解质、血红蛋白、血糖、尿糖、肝肾功能的变化，记24h尿量，后期经常（多每周1次）检测上述各项指标的变化，必要时测定微量元素、氮平衡、转铁蛋白，长期营养支持治疗时检测肱三头肌皱褶、前臂中点周径的变化。
2 结果
2.1 预后 本组吻合口瘘39例，治愈36例，治愈率92.31%，死亡3例，死亡率7.69%，非手术治愈时间7～107d，平均40.7d，食管癌术后吻合口瘘34例，其中4例致脓胸，28例在有效的营养支持下，经扩创引流、及时换药，脓胸者同时行脓腔冲洗而愈合。3例经引流、换药、营养支持治疗后，二次行颈阔肌皮瓣颈部吻合口修补术 ［1］ 而愈合，痊愈后均未遗留吻合口狭窄;死亡3例，占8.82%，其中2例死于脓胸，1例死于肿瘤转移。贲门癌术后吻合口瘘5例，均致脓胸，4例经胸腔冲洗、营养支持愈合，非手术治愈时间39～76d，平均51.2d，1例并发严重的局限性脓胸及膈下感染，膈下脓肿形成，9d后二次手术，开放引流，给予充足营养，205d愈合。
2.2 营养指标 统计学分析显示，吻合口瘘治愈后患者营养状况比较吻合口瘘发生时明显改善，TPN或空肠造瘘营养后患者营养状况均有明显改善，空肠造瘘营养结束后患者各项营养指标较TPN结束后稍高，但无统计学意义（见表1，表2）。
表1 吻合口瘘患者营养状况变化 （略）注:与吻合口瘘发生后第一天比较， * P<0.05
表2 TPN与空肠造瘘营养效果比较 （略）注:与营养支持前比较， * P<0.05;与TPN后比较， # P>0.05
3 讨论
吻合口瘘是食管癌、贲门癌术后最常见、最严重的并发症，国内文献统计发生率约5%～6%，胸内吻合口瘘死亡率达50% ［2］ 。本组吻合口瘘治愈时间短，死亡率低于文献报道。吻合口瘘多发生于术后5～10d，术后刚开始进食时，一旦发生，就会不同程度影响经口进食，甚至须禁食。吻合口瘘多致感染，尤其致脓胸时，高热、大量血浆蛋白渗出、细菌毒素刺激，病人营养消耗极大，如不及时采取有力措施保证病人充足的营养，多会很快引致低蛋白血症、贫血、代谢性酸中毒、脱水等生理紊乱，加重机体对感染的易感性，以致发生脓毒败血症、MOF ［3］ ，严重时致病人死亡。本组病例根据病情选择合适的营养方法，依据病情变化随时调整营养内容，保证病人完善、充足、合理的营养，营养状况的改善与吻合口瘘愈合一致。营养支持是吻合口瘘治疗的基础，其途径有肠内、肠外途径，前者包括经空肠造瘘、胃造瘘或胃管途径，后者包括经中央静脉或外周静脉途径。两者在临床上均能明显改善病人的营养不良和免疫功能抑制 ［4］ ，但晚近多强调肠内营养的优点。本组经验显示，经颈内静脉穿刺插管，禁食早期即实施TPN，可以有效改善病人营养状况，保证吻合口瘘的早期愈合。TPN多不超过2周，用3L营养袋，由颈内静脉实施，在临床上相当方便，可以避免空肠造瘘2次手术，并发症率很低，因此，笔者主张对不太大的吻合口瘘，估计1个月左右可愈合者，早期积极予TPN。对于瘘口大，愈合时间甚长的病人，应果断行空肠造瘘营养。其优点在于营养全面，费用低，安全，病人可自己操作，可长时期实施。本组3例手术愈合病人，空肠造瘘营养均在8个月以上，保证了二次手术的成功实施。术中估计术后发生吻合口瘘可能性较大时，术中即预防性空肠造瘘备用是积极的。空肠造瘘营养与TPN均能明显改善吻合口瘘病人的营养状况，空肠造瘘营养后病人各项营养指标较TPN后稍高，可能与空肠造瘘营养支持时间多较长，而TPN时间多较短有关。空肠造瘘营养与TPN时，应注意检测血常规、血清电解质、血红蛋白、血浆白蛋白、血糖、尿糖、肝肾功能的变化，以便发现问题，及时处理，积极防治肠内、肠外营养并发症，保证营养支持的顺利实施。
参考文献
1 王如文，蒋耀光，范士杰，等.颈阔肌皮瓣在颈段食管外科中的应用.中华胸心血管外科杂志，1995，11（1）:1.
2 黄孝迈.现代胸外科学.北京:人民军医出版社，1991，232.
3 Apelgren KN，Wilmore DW.Nutritional support of critically ill patient.Surg Clin North Am，1983，63（2）:497.
4 董铭锋，乔以泽，尹钢，等.食管癌术后早期不同途径营养支持的疗效观察.肠外与肠内营养，1997，4（2）:71.
（编辑毅 文）
作者单位:266700山东省平度市人民医院胸外科
266071青岛海军401医院