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急性颅脑损伤是神经外科常见的临床急症，据国内文献统计，占创伤性疾病的第2位。其中重型颅脑损伤死亡率占35%左右 ［1］ 。如何提高颅脑损伤的救治水平，仍是目前临床面临的重要问题。我院近6年收治重型颅脑损伤患者108例，治疗效果满意，现结合临床资料及结果分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共108例，男79例，女29例。年龄3～76岁，平均38岁。受伤方式:车祸伤77例，坠落伤24例，打击伤7例。受伤至入院时间:小于3h者25例，3～24h者67例，1～3d者12例，大于3d者4例。
1.2 损伤类型 闭合性颅脑损伤97例，开放性颅脑损伤11例。颅内血肿62例，脑挫裂伤48例，原发性脑干损伤13例，弥漫性轴索损伤6例。
1.3 临床表现 GCS评分:3～5分33例，6～8分75例。瞳孔改变:双侧瞳孔散大，对光反应消失12例，单侧瞳孔散大32例，双侧瞳孔多变17例。生命体征改变:呼吸障碍15例，血压下降13例，高热7例。体征:偏瘫14例，去大脑强直16例，锥体束征阳性48例。症状:伤后均昏迷、呕吐86例，脑脊液耳鼻漏者10例。颅外多发伤42例。四肢骨折10例，胸部伤24例，休克者4例。并发症:肺部感染13例，消化道出血2例，急性肾功能衰竭6例，多器官功能衰竭2例。
2 治疗及结果
手术治疗72例，其中包括颅内血肿清除，严重脑挫裂伤清除术，开放性颅脑损伤清创术，去骨瓣减压术。36例生命体征平稳者，行非手术治疗，采用脱水降颅压，神经营养药物，营养支持，长期昏迷者及气管切开术，防治并发症，动态监测意识、瞳孔、生命体征、电解质、血气、肾功能等。根据GCS评分标准:死亡32例，植物生存3例，重残17例，轻残14例，恢复良好42例。
3 讨论
重型颅脑损伤患者，病情危重，变化快，临床经过复杂，且易复合颅外其它组织器官损伤，并发症多而重，致残率、死亡率高。我科近几年来收治的108例重型颅脑损伤患者中，颅外多发伤42例，占38.9%，严重并发症23例，占21.3%，死亡32例，占29.6%，重残20例，占18.5%（含植物生存者3例），通过本组病例，笔者体会到在治疗上应注意以下几个方面。
3.1 及时解除脑受压 重型颅脑损伤受伤原因复杂，各种原发和继发损伤均可导致脑挫裂伤、硬膜下血肿、硬膜外血肿及脑内血肿，并随着时间的延长，脑组织水肿、肿胀，产生急性颅内高压，脑疝形成，可发生严重的恶性循环，从而导致病情进一步加剧，严重威胁患者的生命。因此，对有手术指征的颅内血肿和严重的脑组织挫裂伤，应及时清除血肿和破碎的脑组织，对一侧脑水肿、脑肿胀明显，中线结构移位的患者及时行有效的去骨瓣减压术。
3.2 尽快改善缺氧状态，纠正低血压 重型颅脑损伤后均有不同程度的脑组织缺血缺氧，是导致脑组织继发性病理损伤的基础 ［2］ 。因此应保证脑组织有效的血流灌注和供氧，重型颅脑损伤者，昏迷时间长，与发生误吸、气管内分泌物多且不易排出，常有中枢性和周围性呼吸功能障碍，应尽早气管插管或切开，以保持呼吸道通畅，若血常规、饱和度低或有明显呼吸困难者，则应使用呼吸机辅助呼吸。此外，外周血压的变化直接影响局部脑血流量的变化，应及时纠正低血压，提高脑灌注压，维持有效局部脑血流量，即收缩压控制在80mmHg以上。对防治低血压特提出以下几点治疗意见:（1）早期扩容可使用左旋糖酐，输血;（2）适当限制脱水利尿剂;（3）减少术中出血。
3.3 积极防治并发症 重型颅脑损伤在治疗过程中容易并发肺部感染，消化道出血、肾功能衰竭、水电解质紊乱，是导致患者病情恶化甚至死亡的重要原因 ［3］ ，本组有11例患者因严重并发症而死亡。严重并发症的发生常使颅脑损伤患者预后不良，病死率增加，因此对重型颅脑损伤患者应动态监测电解质、血糖、肾功能、血气，计24h出入水量、生命体征、意识状态，及早预防，及时纠正。
3.4 积极给予营养支持 重型颅脑损伤患者由于机体内分泌平衡紊乱，出血、呕吐、昏迷及治疗过程中禁食、限水、补液不当等，常易并发代谢紊乱和营养障碍 ［4］ ，严重营养不良，长期消耗衰竭，严重影响治疗效果，使患者预后不良，因此，在患者生命体征平稳后，易尽早进行营养支持治疗。即伤后2～3d放置鼻饲管进行营养素鼻饲，间断静脉营养补充及皮下注射胰岛素。
参考文献
1 易声禹.努力提高颅脑损伤救治整体水平.中华神经外科杂志，1998，1:1.
2 江基尧，董吉荣，朱诚，等.21例GCS3分特重型颅脑损伤病人救治经验.中华神经外科杂志，1999，15:7-9.
3 漆建，余定庸，唐文国，等.重型颅脑创伤510例临床分析.现代神经疾病杂志，2002，6:376-377.
4 章翔，张志文，章薇，等.颅脑创伤患者的营养支持.中国现代神经疾病杂志，2004，3:146-148.
（编辑毅 文）
作者单位:451450河南省中牟县人民医院脑外科