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【摘要】 目的 回顾总结胸内甲状腺肿临床特征及外科治疗，提供临床经验。 方法 本组78例患者中，男30例，女48例，平均年龄59岁。病灶颈胸相连者68例，完全位于胸内10例。主要症状:气管、食管压迫症状占大多数;4例有甲亢症状，无症状10例，16例既往有甲状腺手术史。全组均行手术治疗。切口选择颈低位领式切口50例，低位领式切口加正中劈开胸骨12例，正中劈开胸骨8例，右后外侧切口6例，左后外切口加领式切口2例。 结果 全组无手术死亡，喉返神经损伤3例，术后出现气管软化2例。病理:腺瘤48例，异位甲状腺10例，结节状甲状腺肿5例，甲状腺钙化结节2例，甲状腺局部癌变6例，甲状腺髓样癌4例，转移性甲状腺癌3例。 结论 及时的手术是治疗胸内甲状腺肿唯一安全有效的方法。
关键词 甲状腺肿 胸内 外科手术
Surgical treatment of intrathoracic goiter:clinical analysis of78cases
Fan Limin，Chen Yong，Yao Zhe，et al.
Department of Thoracic Surgery，Shanghai Chest Hospital，Shanghai200030.
【Abstract】 Objective To discuss clinical character and surgical management of78intrathoracic goiter cases in this retrospective study.Methods 78patients with intrathoracic goiter were operated in Shanghai chest hospital.The majority of the goiter were cervicothoracic（n=68，87%），and the others were completely located intrathoracic（n=10，13%）.Of these patients，13%（n=10）were symptom-free，in the others the clinical characters were domi-nated by pressure symptoms.21%of patients（n=16）were operated previously on cervical thyroid.5%（n=4）of the patients had hyperthyroid symptoms.The majority（n=50）of cervicothoracic goiter could be removed through a cervical access，in the others an additional sternotomy（n=12），or anterior thoracotomy（n=8）were necessary.Re-sults Recurrent laryngeal nerve injurywas in3patients（4%）.Tracheomalacia developed in2patients（3%）.62%（n=48）of the lesion was proved to be adenoma goiter by histology and10were ectopic thyroid.Conclusion Once the dignosis and exact extent of intrathoracic goiter is established，surgical approaches are indicated for its safe re- moval.
Key words goiter intrathoracic surgical operation
胸内甲状腺肿是指肿块全部或部分位于胸廓入口以下。文献报道其发病率占全部纵隔肿瘤的12%，其临床表现多样。对于病变完全位于胸腔内的异位、迷走甲状腺病变，术前明确诊断的难度较大。又因病变解剖位置的不同，手术路径也各不相同。本文对上海胸科医院1985～2003年间行手术治疗的胸内甲状腺肿78例进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组78例患者中，男30例，女48例，男女之比1∶1.6;年龄30～80岁，平均59岁。主要症状表现为胸闷气急32例（41%），其中7例患者有严重的喘鸣音且体力活动耐受性进行性下降，刺激性咳嗽16例（21%），胸痛8例（10%），颈部触诊发现包块6例（8%），甲亢症状4例（5%），反复呃逆2例（3%），无症状经体检发现10例（3%）。16例（21%）患者既往有甲状腺手术史，其中原发性甲状腺癌术后复发4例，复发病例中4例病变完全位于胸内。
1.2 临床诊断 胸部X线摄片、CT扫描作为术前常用的检查方法。病灶多位于前上中纵隔并向颈部延伸（68例，87%），单纯位于前上纵隔8例（10%），肿块位于后纵隔2例（3%）。良性肿块边缘清晰，偶见钙化。多数患者可见气管被推挤向左侧。甲状腺肿右侧为主42例（54%），左侧为主20例（26%），双侧者16例（21%）。44例行甲状腺核素扫描，37例肿瘤显影。
1.3 治疗方法 全组均行手术治疗。对于颈胸相连的病灶切口选择常规的颈低位领式切口（50例，64%），低位领式切口加部分胸骨正中劈开12例（15%）。正中胸骨劈开8例（10%），其中1例横断一侧胸骨辅以前胸切口，右后外侧切口6例（8%），左后外切口加领式切口2例（3%）。手术以肿块单纯切除、肿块加甲状腺次全切除为主。1例甲状腺癌侵犯气管行甲状腺癌切除加气管环切对端吻合术。
2 结果
全组无手术死亡。2例（3%）术后出现气管软化，予气管插管或气管切开后治愈;术后出现甲状腺功能减退3例（4%）。病理:腺瘤及腺瘤伴囊变出血48例（62%），异位甲状腺10例（13%），结节状甲状腺肿5例（6%），甲状腺钙化结节2例（3%），甲状腺肿局部癌变6例（8%），甲状腺髓样癌4例（5%），转移性甲状腺癌3例（4%）。
3 讨论
3.1 发病原因 胸内甲状腺肿多数是颈部的甲状腺肿瘤受自身重力和胸内负压吸引作用沿气管前筋膜与颈深筋膜间隙下坠入胸骨后形成，肥胖短颈者易发 ［1］ 。多数病灶属于颈胸相连型，这种类型的肿块血供来自甲状腺下动脉;另一种是胚胎时期发育异常，迷走异位的甲状腺出现于上纵隔，血供来自胸内大血管。后一种情况临床上较为少见，本组有10例。胸内甲状腺肿虽然来源于甲状腺左右两叶的机会均等，但由于锁骨下动脉、颈总动脉及主动脉弓在左侧有阻挡作用，而右侧只有无名动脉，故右侧胸内甲状腺肿居多，本组42例（54%）。胸内甲状腺肿术前明确诊断也比较困难，特别是迷走、异位的甲状腺往往会与其他的纵隔肿瘤相混淆。本组中有2例位于后纵隔的异位甲状腺，术前诊断为神经源性肿瘤。详细的问诊在诊断过程中极为重要，肿块造成的压迫症状（咳嗽、喘鸣、吞咽困难等）常见。长期存在的颈部肿块无原因的缩小或消失也是常见主诉。既往的甲状腺手术会破坏颈胸之间的屏障，从而使甲状腺肿块的下降变得更容易。另外，第一次甲状腺手术时未能彻底切除病灶，致使部分胸骨后甲状腺组织残留，体内TSH水平升高刺激残留病灶增大也是其重要的发病原因 ［2］ ，本组有6例（21%）属于这种情况。
3.2 临床诊断 影像学检查是必需的。胸部CT提示有边界清楚的纵隔内位于气管旁的占位并与颈部甲状腺相连，密度不均匀，其内常有钙化点，气管可有移位，注射增强剂后瘤体增强明显。 131 Ⅰ甲状腺扫描可以辅助判断肿块的性质，但是较多的胸骨后甲状腺无功能， 131 Ⅰ扫描对该部分病例的诊断价值不大 ［3］ 。因胸骨后甲状腺肿的血运丰富，采用MRI检查较为适宜，“流空”现象会出现在肿块内，这对诊断完全位于胸内尤其是位于后纵隔的甲状腺肿有很大帮助。
3.3 临床治疗 胸骨后甲状腺肿一旦明确诊断均应手术治疗。本组78例均接受外科治疗，无手术死亡。手术进路的选择:（1）颈部低位领式切口为首选:优点是避免了开胸的创伤，大多数坠入胸内位于前上纵隔的甲状腺肿都可经此切口取出，本组有50例（71%）采用低位领式切口。根据笔者经验，即使肿瘤下极深达心底水平，也能顺利地将肿瘤从颈部切口提出。注意事项:用手指紧贴包膜行钝性分离。由于多数胸内甲状腺血供来自甲状腺下动脉，因此将瘤体 拖出后的手术步骤按颈部甲状腺次全切除的手术方法，做甲状腺部分或次全切除。术中需注意保护喉返神经，尽量少用电灼止血。因腺瘤常有多发，所以单侧肿瘤摘除后，还应探查对侧甲状腺。只要有部分甲状腺腺体得到保留，术后一般不发生甲状腺功能低下 ［4］ 。（2）低位领式切口+上半胸骨正中劈开:在低位领式切口下若手指钝性分离遇有阻力，切勿盲目强行分离，应立即加胸骨正中切口，劈开上半胸骨，扩大胸廓入口进行操作。本组有12例采用该切口，一种情况为病灶过大，且有部分血供来源于胸内大血管 ［5］ ;另一种情况为既往手术导致瘢痕形成。（3）胸部切口:对于术前不能明确诊断或胸内迷走甲状腺及体积过大不能经颈部切口取出者，可采用此种术式。本组有1例右后纵隔占位伴胸椎肋骨破坏，拟诊神经源性肿瘤，行右后外开胸，后纵隔肿瘤切除如部分胸椎、肋骨切除，肿瘤大8cm×5cm×4cm，术后病理为转移性甲状腺癌，侵犯骨组织。（4）颈胸联合切口:如肿块位于胸内，蒂部又位于颈部可采用此方法，本组有1例右胸顶8cm×6cm×5cm甲状腺肿瘤，采用右前外切口加锁骨上二切口行肿块切除。并发症的预防与处理:文献报道手术的并发症主要是出血、喉返神经损伤、气管软化。据笔者经验，术中应注意牢固结扎甲状腺血管，肿物切除后缝合残留的被膜囊可有效预防术后出血。术中分离肿物应从被膜内钝性分离，可有效避免损伤喉返神经。术中如发现有气管壁软化者可在气管内用T字管支撑，或将气管软化部分外壁采用肋骨片做支架，将软化管壁固定在骨片上，数月后自然硬化。亦有文献报道将颈部肌肉缝合于有软化可能的气管壁上，利用其牵引作用防止呼吸道阻塞。本组有2例术后拔除气管插管后即发现气管软化窒息，即予紧急气管插管，1周后予气管切开，1月后痊愈出院。
参考文献
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（编辑江 风）
作者单位:200030上海胸科医院胸外科