点击显示 收起
【摘要】 目的 观察单纯修补术治疗十二指肠溃疡穿孔的长期疗效。 方法 采用小切口和传统开腹单纯修补术治疗十二指肠溃疡穿孔病人84例。术后口服奥美拉唑、呋喃唑酮及阿莫西林1～2周，继续服用奥美拉唑等药物1～2个月，随访3个月～2年。 结果 术后3个月内溃疡愈合率为94%（79/84），术后1年、2年复发率分别为3.9%（2/52）及5.2%（1/19）。全组无因溃疡复发而再手术病例。传统开腹组与小切口组住院天数差异有非常显著性。 结论 溃疡穿孔单纯修补术简单可靠，配合术后药物治疗，疗效满意，单纯修补术作为治疗十二指肠溃疡穿孔的术式有着重要的临床价值。
关键词 十二指肠溃疡穿孔 修补术
Effect analysis of84cases with perforated duodenal ulcer by the treatment of simple repair
Yin Jianwei，Zhang Shen，Chen Jianbing
Department of General Surgery，Songjiang District Central Hospital，Shanghai201600.
【Abstract】 Objective To investigate the effect of simple repair on the treatment of perforated duodenal ul-cer.Methods 84cases with perforated duodenal ulcer were operated on simple repair.All patients were given medicine of omeprazole，furazolidone amoxicillin and for one week or two and were followed up for3～24months.Re-sults The ulcer cure rate was94%within3months.Postoperatively，the ulcer recurrence rates within one and two years were3.9%and5.2%.No one was reoperated because of ulcer recurrence.The time of hospital stay had sig-nificant difference between open operation group and minimal trauma group.Conclusion The operation of simple re-pair is simple and safe，combined with the treatment of medicine after operation，satisfactory result is achieved.It has important clinic value as for treating perforated duodenal ulcer.
Key words perforated duodenal ulcer repair
由于药物治疗的进展，使得十二指肠溃疡病人愈合率明显增加，因消化性溃疡而行择期胃大部切除手术的病人减少，所以，治疗十二指肠溃疡穿孔的手术方式的选择应较为谨慎，笔者就单纯修补治疗十二指肠溃疡穿孔的治疗作用进行了研究。
1 临床资料
1.1 一般资料 自2001年1月～2003年12月共收治十二指肠溃疡穿孔病人93例，其中男91例，女2例;年龄21～68岁，平均35岁。其中非手术治疗9例，小切口修补手术31例，传统开腹单纯修补手术53例，分别占同期收治病人的9.7%、33.3%、57%。既往有溃疡病史或上腹疼痛史61例，占65.6%，全组病例均未经内科正规治疗，起病至手术时间1.5～18h不等，平均5h。
1.2 病例分组与治疗方法 手术方法分传统手术组（53例）和小切口组（31例）均行单纯修补术。两组在性别、年龄、起病至手术时间、穿孔大小方面差异无显著性，具有可比性。小切口手术的切口长短一般约4～5cm。两组病例的手术方法基本相同，切口选择为上腹正中切口，探查溃疡穿孔部位，有疑问者可先取活检组织，再行穿孔缝合修补。局部冲洗吸尽腹腔渗液和食物残渣。术后即用质子泵抑制剂，1周后开始口服奥美拉唑20mg，每天2次;阿莫西林1g，每天2次;呋喃唑酮0.1g，每天3次，疗程为7～14d，部分病例继续服用制酸药物和胃黏膜保护药物1～2个月。
2 结果
传统手术组与小切口组术后并发症、发热天数及住院天数比较情况见表1。
表1 传统手术组与小切口组术后切口感染数、发热天数及住院天数比较 （略）注:切口感染数采用χ 2 检验，发热天数及住院天数采用t检验
两组病例切口感染及术后发热天数差异无显著性，而在住院天数差异有非常显著性。全部病例无死亡及再穿孔发生，无因溃疡复发而再次手术病例。疗效评定主要根据胃镜检查结果和症状的改善，如溃疡的愈合，周围炎症消失，上腹疼痛症状缓解即为痊愈。本组术后3个月内溃疡愈合率为94%（79/84），1年复发率为3.9%（2/52），2年复发率为5.2%（1/19）。随访时间为3～24个月不等，疗程结束后进行复诊，以后每3～6个月复诊1次，如出现上腹部疼痛症状，做胃镜检查，了解溃疡愈合情况，对部分溃疡久而不愈病例，应定期做胃镜检查，查找原因，对症治疗，直至溃疡愈合。
3 讨论
十二指肠溃疡穿孔是临床上常见的疾病之一，除少数病例可采取非手术治疗外，本组中9例行保守治疗治愈，占同期收治病人9.7%，而绝大多数均需手术治疗，过去认为溃疡穿孔单纯缝合修补术后复发率高，90%的病人仍有症状，有70%的病例尚要再手术。随着药物治疗的发展，H 2 受体拮抗剂和质子泵抑制剂的广泛应用，使得十二指肠溃疡病人愈合率明显增加，因消化性溃疡而行胃大部切除手术的病例明显减少。因此，对十二指肠溃疡穿孔单纯修补术的治疗效果应重新认识和评估，单纯缝合修补术以创伤小、手术时间短、并发症少的优势仍成为目前治疗急性十二指肠溃疡穿孔的主要手段。本组术后3个月溃疡愈合率为94%，术后1年、2年溃疡复发率分别为3.9%及5.2%，无一例因溃疡复发需行胃大部切除术。唐廷勇 ［1］ 报道，穿孔缝合后经内科治疗3个月，溃疡愈合率达95%，复发率与高选择迷走神经切除加修补相比，差异无显著性，远期并发症低于高选择迷走神经切除加修补术。本组的治疗结果与文献报道相符合。20世纪90年代以后，人们认识到消化性溃疡与幽门螺杆菌的关系，近年来已证明幽门螺杆菌是消化性溃疡产生的中心环节，增加了以杀灭幽门螺杆菌为主的治疗方法，外科手术仅限于溃疡病并发症的处理，李君久等 ［2］ 认为穿孔性十二指肠溃疡病人中幽门螺杆菌的感染率高达90%以上。蔡伟辉等 ［3］ 报道合适的抗生素和质子泵抑制剂的联合药物治疗，90%以上病例幽门螺杆菌消除，可迅速缓解症状和促进溃疡愈合。本组术后口服奥美拉唑、呋喃唑酮及阿莫西林的“三联”药物治疗1～2周，继续服用奥美拉唑1～2个月，疗效满意。林万隆等 ［4］ 分析兰索拉唑在体内抗幽门螺杆菌的活性比奥美拉唑高4倍，因此，使用兰索拉唑加合适的抗生素的联合用药具有疗程短、疗效高的优点，也是当前治疗幽门螺杆菌感染的趋向。小切口单纯修补术较适用于基层医院的工作开展，与传统的手术相比，前者具有创伤小、术后恢复快、住院费用低、住院时间短等优点。本组资料显示，平均住院时间为5d，与传统手术组相比，差异有非常显著性。术中腹腔渗液、脓液务必吸尽以减少术后发热天数和腹腔脓肿的发生机会，一般不放置引流。修补方法多主张缝合靠拢，使穿孔边缘形成线形瘢痕，容易愈合，对合时不要内翻或外翻，然后再将大网膜覆盖打结固定，反对穿孔处仅以大网膜贴补，因为原穿孔处会继发肉芽创面，使症状持续。多数学者提倡用吸收性缝线，尽可能避免非吸收性丝线做全层缝合引起的局部反应性炎症和丝线性溃疡。本组病人在术后4个月因仍有上腹疼痛而做胃镜检查的病人中，有1例检查发现修补处炎症较甚，溃疡不愈，拆除丝线后症状消失，并于6个月时再次胃镜复查溃疡愈合，炎症消失。溃疡病外科治疗的观念正发生着改变，手术方法同样发生了变化，笔者认为，单纯缝合修补术简单、安全，配合术后药物治疗，疗效满意，作为治疗十二指肠溃疡穿孔的临床作用应重新加以认识。
参考文献
1 唐廷勇.十二指肠溃疡穿孔单纯缝合修补术的临床疗效观察.中华普通外科杂志，1999，14:116-118.
2 李君久，覃谦，王爱好.单纯修补治疗十二指肠溃疡穿孔65例临床分析.临床外科杂志，2003，11（1）:24-25.
3 蔡伟辉，梁健，邓玉军.非手术与手术治疗穿孔性十二指肠溃疡的比较.腹部外科，2002，15:29-30.
4 林万隆，周汉高.质子泵抑制剂的药理作用及临床应用.新医学，1998，29（7）:381-382.
（编辑深 蓝）
作者单位:201600上海市松江区中心医院外科