点击显示 收起
胆囊穿孔为常见急腹症之一，如诊治不及时，常有生命危险，现对1例将胆囊穿孔误诊为上消化道穿孔患者的诊治经过总结分析如下。
1 病历摘要
患者，女，59岁。主因腹部疼痛伴发热3d，加重4h入院。患者于3d前无明显诱因感上腹部持续性疼痛，阵发加重，无放射痛，伴恶心、呕吐、发热，体温38℃。于4h前腹痛加重而来诊。既往有“胃病”史6年。入院查体:T37.7℃，P80次/min，R20次/min，BP110/75mmHg，心肺未闻及异常。腹部平坦，腹式呼吸明显减弱，触全腹肌紧张，压痛及反跳痛阳性，以上腹正中及右下腹压痛明显，腹部叩移动性浊音阳性，肝浊音界消失，肠鸣音消失。查血常规WBC14.6×10 9 /L、N0.84、L0.16。腹透见膈下游离气体。心电图示供血不足。入院诊断:急性弥漫性腹膜炎，上消化道穿孔。手术发现:取右上腹经腹直肌切口，打开腹腔后即见有气体逸出，腹腔见黄白色脓液，探查胃及十二指肠未见穿孔，胆囊周围水肿、粘连，见多处脓苔，检查胆囊明显增大，约5cm×6cm×12cm大小，张力大，覆有脓苔，胆囊底部有2处直径约0.2cm大小仅膜状覆盖，有脓性液渗出，体部可见散在点状坏死灶，胆囊颈部可见一2cm×2cm×1cm大小肿物，质硬，胆总管无明显扩张。行胆囊切除，并于胆囊床处放置引流管，术后切下标本送病理检查。术后抗感染及对症治疗，恢复顺利。病理结果示:化脓性胆囊炎，淋巴结结核。
2 讨论
本例患者胆囊穿孔并有膈下游离气体实属少见，是导致误诊的一个主要方面。一般情况下，上消化道穿孔由于胃内或十二指肠内含有的气体自穿孔处逸出在立位时游离于右膈下。分析本病原因可能是由于在胆囊管梗阻的基础上，胆囊壁的血循环障碍，组织的氧分压低下，造成一适合 厌氧菌如梭状芽胞杆菌等生长的条件，因而厌氧菌在胆囊壁内滋生并产生气体，气体首先在胆囊壁内，然后沿组织的分隔向胆囊周围扩展，在胆囊壁发生坏死穿孔后而游离于腹腔。而本例胆囊颈部肿物系淋巴结结核，亦不常见，且不除外由其引起压迫胆囊管致胆囊梗阻。误诊原因:（1）对患者的病史认识不够，本例患者起病时有发热伴疼痛，是先有感染的表现，即先有胆囊炎而后继发穿孔。（2）检查不够仔细，未查Murphy's征，且术前未行B超检查。（3）满足于现有诊断，对某些少见病认识不够，诊断较片面。故对上腹痛的病人，尤其是老年病人，且自诉有“胃病”史的病人，应详细询问病史，全面地查体，不但要想到胃和十二指肠的病变，也要考虑到肝胆疾病的可能，可做B超排除，既无创无痛而且也方便，对于急腹症的病人尤为适用。在临床诊断中诊断思路要拓宽，不能机械僵化，以尽量减少误诊的发生。
（编辑一 凡）
作者单位:056300河北省武安市医院外科