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【摘要】 目的 探讨微造瘘经皮肾穿刺取石术（微造瘘PCNL）治疗复杂性肾结石的疗效。 方法 采用微造瘘PCNL治疗的20例肾结石患者，肾结石长径为2.0～2.5cm，单发性结石16例，多发性结石4例，其中鹿角状结石1例，左肾结石2例，余为右肾结石。 结果 16例行一期穿刺取石，4例行二期取石，结石清除率95%，手术时间平均2h，术中及术后均无明显出血。 结论 微造瘘PCNL是一种有效的治疗复杂肾结石的方法，创伤小，恢复时间短。 关键词 肾结石 经皮肾穿刺取石术 微造瘘
肾结石采用传统的开放手术或传统经皮肾穿刺取石术（PCNL）等手术方法时，仍然有较大的手术风险和不确定性，特别是处理复杂性肾结石时，其手术难度大，对患者的创伤也大。体外冲击波碎石的使用指征仍有限，远期对肾组织可能造成不同程度的损害 ［1］ 。为探讨治疗肾结石的高效方法，笔者于2003年5月～2004年10月，采用微造瘘经皮肾穿刺取石术（微造瘘PCNL）治疗复杂肾结石20例，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例患者中男18例，女2例;年龄19～47岁，平均37.5岁。全部病例均经X线腹部平片测量结石最大径，肾结石长径为2.0～2.5cm，均并发不同程度的肾积水。单发性结石16例（80%），多发性结石4例（20%）。其中鹿角状结石1例。
1.2 手术方法 采用Wolf F8/9.8的输尿管硬镜，18号肾穿刺针，0.035英寸斑马导丝，F8～F16的筋膜扩张器，气压弹道碎石器，液压灌注泵和电视摄像系统等。术前以X线定位，患者取俯卧位，肾区腹下垫枕，与术中体位相同。根据近期的X线片确定结石及肾盂的位置，并在体表的相应部位用金属物做一标记。部分患者做B超定位，在体表勾画出肾脏背部投影的轮廓。手术时，先经尿道逆行放置一根F5～6的输尿管导管达肾盂，并留置备用。患者改俯卧位，肾区腹下垫枕，头胸、下肢低位，腰背呈轻度弓状，使肾脏相对固定。根据术前标记确定穿刺点，常于11肋间向中盏穿刺，逆行注水造成人为肾积液。穿刺针进入肾集合系统后，抽出针芯，如有尿液呈线状外流，证实穿刺成功。经穿刺针鞘引入斑马导丝，紧贴穿刺针刺开皮肤切口约5mm，沿导丝用筋膜扩张器逐步扩张通道，从F8开始，以F2递增，扩张至F14～16，留置F14～16的elaway鞘，建立经皮肾取石通道。在灌注泵的冲洗下，输尿管硬镜通过通道进入肾集合系统，找到结石后，用气压弹道碎石器击碎大的结石，利用灌注泵和经输尿管导管的逆行脉冲注水冲洗出细小碎石，较大结石用取石钳夹出。如有明显出血，经换用较大的套管压迫和加大灌注水流仍视野不清时，可考虑改做二期手术。手术结束时，放置F4.8～5双J管内引流，并留置F14～16硅胶肾造瘘管。术后常规复查X线片，确定有无残石及是否需二次手术。若不需再次手术，则术后3～5天拔除肾造瘘管。双J管于术后1～2周门诊用膀胱镜拔除。
2 结果
16例行一期穿刺取石，4例行二期取石。全部均一次取石成功，出院前复查X线片，肾盂结石及梗阻全部解除，遗留肾盏残石1例，结石清除率95%。手术时间平均2h，术中、术后无明显出血及严重并发症发生。住院时间7～20d，平均10d。
3 讨论
传统PCNL是现在治疗肾结石的主要方法之一，是治疗复杂性结石，特别是鹿角状肾结石的首选方法。但由于取石通道粗（一般为F30～36），容易引起术中、术后肾出血，术后漏尿，肾周血肿以及术后肾皮质瘢痕较大，不易操作，曾一度不为泌尿外科医生所接受。1992年吴开俊等提出将经皮肾通道扩张至F14～16，再二期行输尿管镜碎石取石术，以后又提出多通道的微创PCNL ［2］ 。Lahme等也提出经皮肾通道扩张至F15再进行经皮肾镜取石的方法，命名为“微创PCNL”（mini mally invasive percuta-neousnephrol-ithotomy） ［3］ 。李逊等通过对传统PCNL的改良与创新，总结使用微创PCNL治疗上尿路结石858例经验，认为该项技术具有疗效更好、对患者创伤更小、恢复时间短等特点 ［4］ 。传统PCNL术中出血是最常见的并发症，与穿刺点选择、术者的经验、患者的一般情况及结石的复杂程度有关。一般认为需在肾解剖的Brodel线无血管区做穿刺，但实际上真正能判定无血管区需术中肾血管造影才能做到，在临床工作中很难施行。尤其是积水不明显的肾脏更易出血，影响手术视野，较难进行一期取石，常需要留置肾造瘘管5～7d后，再行二期PCNL。由于传统PCNL扩张通道较大，对肾皮质损伤较大，容易引起术中出血，难以多通道取石，较粗的肾镜很难通过狭小的肾盏颈，使多发肾盏结石清除率不高。微造瘘PCNL由于通道较传统PCNL小，只有F14～16，扩张时撕裂肾内血管的可能性降低，可以明显减少手术时的出血量 ［5］ 。笔者一般选择结石伴有梗阻，肾积水中度以上的病例作为适应证，本组6例中均未并发明显出血。微造瘘PCNL术前定位穿刺的准确性，将决定手术取石的成败。笔者采用术前在数字减影下X线定位的方法，获得准确的定位穿刺。使得手术者和患者在术中不需接受X线照射，减少了辐射对术者和患者的损害，定位时患者体位与术中体位相同，确定好结石及肾盂的位置后，在肾区的背部垂直投影部位用金属物做一标记。穿刺时依靠标记物形成一坐标轴，以确定穿刺的方向，这样穿刺往往易于成功。微造瘘PCNL可以多次使用，对肾开放取石术和PCNL术后再发结石同样实用。对于经2次以上微创PCNL仍遗留肾盏残石的病例，笔者不强求做更多的穿刺通道或更多次数的取石，以减少对患者更多的创伤，残留结石可结合体外冲击波碎石来处理，同样获得满意的效果。
参考文献
1 Wilbert Dm，heinz A，joeham D，et al.Complications with portsble ESWL-amulticenter study.Urology A，1997，36:217.
2 李逊，吴开俊.多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石.中华泌尿外科杂志，1998，19:469-470.
3 Lah me S，Bichier KH，Stroh maier WL，et al.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones.Eur Urol，2001，40:619-624.
4 李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石（858例1015次治疗经验）.临床泌尿外科杂志，2003，18:516-518.
5 Jack man SV，Docimo SG，Cadeddu JA，et al.The“mi-nr perc”tech-nique:a le lnvasive alternative to percuta-neousnephrolithotomy.World Jurol，1998，16:371-374.
（编辑子 善）
作者单位:657000云南省昭通市第一人民医院泌尿外科