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我院自2001～2004年共治疗胃肠道肿瘤术后癌性腹水患者15例，均经腹穿腹水找癌细胞证实，经腹腔化疗联合全身综合治疗，取得满意效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001～2004年，我科共收治胃肠道恶性肿瘤术后癌性腹水患者15例，男6例，女9例，年龄32～65岁，平均49.3岁，其中胃癌术后10例，结直肠癌术后5例，均为术后1～3年复发出现腹水者，均经腹穿腹水找癌细胞证实。其中2例CT发现原发部位直径大于2cm结节性病灶，3例CT发现后腹膜直径大于1cm肿大淋巴结，1例伴肝脏转移同时有后腹膜淋巴结肿大。
1.2 材料 腹腔穿刺置管采用Arrow中心静脉导管，主要药物采用顺铂冻干粉剂，Roche公司卡培他滨，沈阳三生公司基因工程白细胞介素2，上海莱士公司人血白蛋白，以及速尿，安体舒通，辅以参麦等中药。
1.3 治疗方法 影像学明确诊断后行腹腔穿刺留置Arrow中心静脉导管，取少量腹水行各项常规检查，每天引流腹水适量（小于1000ml），并注入20mg顺铂，100万u白细胞介素2，同时每天静脉滴注人血白蛋白20g提高血浆胶体渗透压，并以速尿利尿，辅以中药扶正治疗，共行5d，每28d1次，间歇期内口服卡培他滨1500mg/（m 2 ·d），分2次口服，共14d，同时小剂量利尿剂口服治疗。计划治疗6个疗程，腹水控制后转入口服化疗。随访血液常规、生化、肿瘤相关抗原指标及影像学资料。
2 结果
2.1 腹水控制 以末次治疗前与首次治疗前CT相比腹水明显减少为分界标准，全组15例患者中12例腹水得到明显控制，有效率80.0%。其中9例治疗前CT未见直径大于1cm结节性病灶者，仅1例腹水未能控制，有效率88.8%（见表1）。统计显示，按化疗前CT是否存在直径大于1cm的癌结节或淋巴结肿大或肝转移灶分组，两组平均存活时间差异有显著性（P<0.05）。
表1 15例癌性腹水患者资料（略）
2.2 肿瘤相关抗原 本组15例患者中9例治疗前有相应肿瘤相关抗原的明显升高，其治疗前后数值如表2所示，其 中7例有肿瘤相关抗原的明显下降。
表2 部分患者治疗前后肿瘤相关抗原变化（略）
2.3 生存期 全组15例患者中已有12例生存时间超过1年，5例目前尚存活，其中2例超过20个月且腹水完全控制，未见明显转移或复发病灶。
2.4 并发症或副作用 全组15例患者，共行本方案化疗67例次，未出现肠穿孔、肠系膜血肿等与穿刺相关的严重并发症，未出现腹腔感染者。有10例次患者出现轻度腹痛，占14.9%;12例次患者出现轻度白细胞降低，占17.9%;14例次患者出现恶心、呕吐，占20.9%;8例次患者出现化疗相关的轻度肝功能或肾功能减退，占11.9%，未出现Ⅱ度以上血液学和生化改变;1例患者出现轻度手足综合征。
3 讨论
癌性腹水是消化道肿瘤术后复发的一种常见方式，目前尚缺乏有效的治疗方式，由于血腹膜屏障的存在，常规静脉化疗对癌性腹水收效甚微。国内外曾见对癌性腹水行腹腔化疗的少量报道，取得一定的效果，本文结果说明，以腹腔化疗为基础的综合治疗对消化道肿瘤术后癌性腹水的控制和延长生存期有效。顺铂是一种无机铂的金属络合物，通过抑制DNA复制杀伤肿瘤细胞，是一种消化道肿瘤常用的药物。顺铂通过腹腔给药后，由于血腹膜屏障的存在，其浓度可以高达静脉浓度的数百倍 ［1］ 。迁谷俊一 ［2］ 证明对于胃癌腹腔转移结节和腹腔游离癌细胞，顺铂远比MMC有效。卡培他滨是一种氟尿嘧啶的衍生物，在肝脏和肿瘤细胞经三步代谢变为氟尿嘧啶而起效，在腹腔化疗间歇期口服卡培他滨，一方面弥补了腹腔化疗的深度限制，对已形成结节的肿瘤病灶有较好效果，另一方面，顺铂对卡培他滨有协同作用 ［3］ ，通过提高ATP酶性而提高卡培他滨的疗效。两者联合，对杀 伤肿瘤细胞有较好效果。一般认为，癌性腹水是由于肿瘤堵塞淋巴回流而产生的。在腹水情况下，腹水与血浆在血腹膜屏障两侧的液体平衡决定于如下公式:B=（血浆胶体渗透压+毛细血管静水压）-（腹水胶体渗透压+腹水静水压）当B为正值时，腹水可吸收入血。因此，在腹腔化疗时，适当引流腹水后以晶体化疗液输入腹腔，静脉输注人血白蛋白，提高血浆胶体渗透压，同时合理使用利尿剂，有利于腹水的吸收。本文结果说明，以腹腔化疗为基础的综合治疗对胃肠道肿瘤术后复发性癌性腹水的治疗是安全和有效的。由于腹水的存在，肠管漂浮在液体环境中，使腹腔穿刺置管简单而又安全，全组15例患者共67例次化疗未出现穿刺相关的并发症。其余如恶心、呕吐、骨髓抑制、肝肾功能影响的常见化疗副作用发生率也相对较低。腹腔化疗引起的腹痛和卡培他滨引起的手足综合征亦均可耐受。
参考文献
1 Rossi CR，Mocellin S，Pilati P，et al.Pharmacokinetics of intraperitoneal cisplatin and doxorubicin.Surg Oncol Clin N Am，2003，12（3）:781-794.
2 迁谷俊一，崔向东，宋方田.低渗性顺铂溶液腹腔灌注治疗胃癌腹膜种植.日本医学介绍，1998，19（10）:440-443.
3 Kim TW，Kang YK，Ahn JH，et al.Phase II study of capecitabine plus cisplatin as first-line chemotherapy in advanced gastric cancer.AnnOncol，2002，13（12）:1893-1898.
（编辑江 枫）
作者单位:200020上海第二医科大学附属瑞金医院卢湾分院