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髓内钉治疗长骨骨折，属髓内轴心性固定，具有手术切口小，对软组织损伤少，固定牢固防旋转并适时改为弹性固定，便于早期进行功能锻炼，并发症少等优点，已得到公认。自1999年11月～2003年10月，笔者采取小切口骨折复位，扩髓带锁髓内钉治疗股骨干粉碎骨折22例，取得了良好的效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组22例中男16例，女6例，年龄16～62岁。闭合性骨折18例，开放性骨折4例;左侧10例，右侧12例。全部为新鲜性骨折，AO分类:B型8例，C型14例。致伤原因:车祸伤12例，跌伤7例，坠落伤3例。全部采用小切口直视下骨折复位，应用国产带瞄准器的扩髓型带锁髓内钉内固定，均为静力性固定，患者受伤后至手术的时间3h～9d。
1.2 手术方法 开放性骨折及部分受伤时间短的闭合性骨折入院后立即准备，急症手术，其余均在伤后5～8d肿胀消退后行切开复位手术;术前常规骨牵引，根据X线片精确测量健侧骨干长度和髓腔最狭窄处的直径，剔除放大率等影响因素，选择合适的髓内钉。术中先以骨折处为中心，做股骨外侧小切口，以能显露骨折断端为原则，骨折部位显露后，清除骨块间软组织，尽量少剥离骨膜，保护好骨折块的血运，较大的骨块先与主骨复位，钢丝固定。再于大转子上方做一5～6cm切口，显露梨状窝，开口器开口，导针插入证实在髓腔内，依次扩髓，把合适的髓内钉与导向把手连接，用手推入髓腔，于近断端穿出，直视下骨折牵引复位，维持患肢长度和力线，髓内钉推入远断端髓腔内，安放瞄准器，先锁远端2枚锁钉以防短缩，再锁近端2枚锁钉，并用X线机检查保证主钉、锁钉位置无误，然后将游离的小碎骨块通过手推挤压及肌肉的夹板作用达到复位目的，对尚与软组织相连的骨块，切不可为了解剖复位而过多的剥离破坏血供。有骨缺损者一期植骨，本组有10例同时取自体髂骨植骨。术后应用抗生素7～10d预防感染，第3天开始在床上进行循序渐进的功能锻炼，有条件者行CPM关节康复训练。术后8～10周视骨折稳定性可考虑拔除一端交锁螺钉，改为动力型固定，10～12周后根据骨痂生长情况决定是否下地负重行走。
2 结果
本组22例全部随访，时间为4个月～3年，均获骨性愈合，愈合时间为10～18周，平均13周，术后3个月关节活动均达到正常，未出现感染、主钉及交锁钉断裂情况，有1例出现延迟愈合，优良率95%。
3 讨论
股骨干骨折是一种严重的创伤，以往多采用骨牵引、普通髓内钉、加压钢板等固定，需较长时间辅以外固定，不能早期功能锻炼，常导致膝关节僵直，术中过多剥离骨膜易导致骨折延迟愈合甚至不愈合，疗效不够理想。带锁髓内钉的特点。带锁髓内钉能有效的控制旋转和骨折端短缩移位，可使骨折获得较好地对线对位。它属中心性固定，可使断端均匀承受轴向压力，最大限度地克服了应力遮挡 ［1］ ，符合生物学固定的原则，有利于早期关节锻炼，被认为是股骨干粉碎性骨折最可取的固定方法 ［2］ 。早期行静力固定，经过一段时间后将一端交锁钉拔除，形成动力化固定，随着进一步负重，骨折处不断产生轴向加压作用，实践证明，这样做有利于骨痂生成，增加骨折早期愈合的牢固程度 ［3］ 。需要强调的是早期主动活动关节的程度和频率，负重行走的时机和强度，必须根据病人不同时期的机体状况、骨折类型、术后时间及X线摄片骨痂生长情况进行综合分析和判断，以正确指导病人的功能锻炼。本组均采用小切口切开复位。股骨干粉碎骨折，由于创伤重，大腿肌肉拉力大，骨折移位明显，闭合复位难以成功，采用小切口直视下骨折复位穿钉，缩短了手术时间，避免了因强行闭合复位而加重损伤，有利于粉碎骨块的复位，能清除骨折块间嵌入的软组织，属微创手术，且能一期植骨，有利于骨折的愈合。带锁髓内钉的术后并发症主要有感染、锁钉和髓内钉断裂、延迟愈合或不愈合、脂肪栓塞等，本组仅出现1例延迟愈合，为了防止以上并发症的发生，笔者认为术前术后合理地应用抗生素，术中仔细操作，减少损伤，扩髓后置入足够粗的髓内钉，有骨缺损者一期植骨，术后指导病人进行正确的功能锻炼，才能明显提高疗效，减少并发症的发生。
参考文献
1 罗先正.带锁髓内钉治疗四肢骨折的发展.中华骨科杂志，1997，17（4）:219.
2 王亦璁.骨与关节损伤，第3版.北京:人民卫生出版社，2001，913.
3 Muller ME.Manual of internal fixation，3rd edition.Berlin:Springer Verlag，1991，16-18.
（编辑骄 阳）
作者单位:256304山东省高青县第二人民医院外科