消化性溃疡合并上消化道大出血91例分析

    【摘要】 目的  总结消化性溃疡合并上消化道大出血的治疗方法。 方法  分析1988年9月～2004年9月收治的91例消化性溃疡合并上消化道大出血患者通过手术治疗病例的诊断、出血部位、手术时机选择和术式。 结果  91例中68例急诊手术，限期手术23例死亡1例。 结论  不论出血量多少，明确诊断，做好围手术期的处理及合理选用手术方式是治疗的关键。

    关键词  消化性溃疡 大出血 手术

    我院自1988年9月～2004年9月收治消化性溃疡合并上消化道大出血91例，现报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组91例，男69例，女22例，年龄最小19岁，最大63岁;20岁以前2例，20～30岁13例，30～40岁43例，40～50岁27例，50岁以上6例。

    1.2 溃疡部位及出血方式 胃溃疡14例，十二指肠球部溃疡75例，复合型溃疡2例;呕血者82例，黑便者91例。

    1.3 病史 溃疡病史典型者73例，不典型者13例，无溃疡病史者5例。

    1.4 失血量估计 较完整的80例病历资料中，<1000ml者16例，1000～2000ml者54例，>2000ml者10例。

    1.5 入院时间 出血在3d以内入院84例，3～7d5例，>7d2例。

    1.6 脉搏、血压及全身情况 脉搏在100～140次/min之间，血压早期变化不明显。入院无休克者8例，休克早期者64例，休克者19例。

    1.7 输血 输全血<900ml18例，>3000ml11例;900～3000ml62例。

    1.8 急症手术发现 91例中急症手术68例，其中活动性出血51例（胃溃疡8例，十二指肠球部溃疡43例），17例出血已停止。活动性出血病例在溃疡基底部可见一断裂的小动脉血管，大多有血痂附着，血管直径在0.1～0.3cm之间。

    1.9 手术方式与手术时机 91例中毕氏Ⅰ式2例，毕氏Ⅱ式89例（其中球部溃疡切开十二指肠前壁缝扎止血，溃疡旷置5例）。入院后48h内手术者68例（其中保守治疗再次出血者急症手术12例），限期手术23例。

    1.10 恢复及并发症 91例中术后再出血2例，保守治愈;食管炎11例;倾倒综合征3例，保守治疗好转;刀口感染4例，多次换药抗炎治疗治愈;十二指肠残端瘘1例，死亡。

    2 讨论

    2.1 消化性溃疡合并大出血的诊断

    2.1.1 脉搏与血压 一般情况，失血量越多，脉搏越快，但不完全成正比关系，这与机体的代偿能力和机体状态有关。脉搏增快的特点是:跳动细弱，次数增加，其变化常出现于血压的变化之前，且在大出血时可立即出现 ［1］ 。血压变化主要是脉压降低，如果临床上血压下降，不仅表明失血量大，更说明患者的机体已处于失代偿的阶段进入休克，本组19例说明了这一点。

    2.1.2 全身情况的改变 可因出血阶段不同而临床表现不同，大出血时，患者常有心慌、四肢厥冷、烦躁、出冷汗，尿少等表现。出血后常表现为面色苍白、表情淡漠、反应迟钝、全身湿冷。多次出血后常可出现严重贫血及低蛋白血症。

    2.1.3 实验室检查 血细胞分析可动态反映机体失血情况，其中以红细胞、血红蛋白等最为重要，大出血时，上述指标可呈进行性下降。总之，脉搏、血压、血细胞分析、失血量和全身情况等是判断出血的依据，其中以脉搏变化最为直观和重要。

    2.2 出血部位的判定和手术时机的选择

    2.2.1 出血部位的判定 本组资料呕血者82例，黑便91例，靠呕血或黑便判定出血部位是不够确切的。临床上还是以呕吐物的内容和性质来分析，一般说来，呕血者比单纯便血的出血量大;大便次数增多而黑便稀者，较大便次数正常，黑便成形者的出血量大。有便血的患者可无呕血，但呕血的都有不同程度的便血。出血在胃时，其呕吐物除有咖啡样血性液体外，常含有暗红色大小不等的凝血块。少数还有鲜血呕出，出血在十二指肠时，其呕吐物常为咖啡样血性液体，可有黑色颗粒渣混杂，暗红色凝血块则少见 ［2］ 。

    2.2.2 手术时机 本组急症手术68例，平均住院时间23d，平均输血1500ml，无死亡。23例经过姑息治疗后手术，平均住院时间39d，平均输血2000ml，其中从外院转来1例，出血量大、贫血、低蛋白血症重，保守治疗时间长，术后出现十二指肠残端瘘，致全身衰竭，手术后第21天死亡，住院时间为48d（在其他医院保守治疗11d）。笔者认为:上消化道大出血的患者，入院后，应积极做好术前准备，尽量判明出血部位，力争支持、姑息治疗达到暂时止血的目的。应在1周左右择期手术。如果在保守治疗情况下，出血不停止，且有继续出血倾向者，应在24～48h内急诊手术。

    2.3 关于十二指肠残端的处理 十二指肠球部溃疡合并出血患者往往因局部溃疡瘢痕大、组织水肿、松脆、粘连、出血等而不易切除，加上患者全身情况差，耐受不了过久的手术操作，因此，十二指肠残端处理应引起足够的重视。本组十二指肠球部溃疡75例，其中5例因上述原因而切开十二指肠球部前壁，于直视下缝扎溃疡基底部血管，于十二指肠残端内放置F18导尿管，减张引流，然后旷置溃疡，导尿管手术后2周左右拔除。采取上述方法，笔者认为:（1）可缓解一期缝合的困难;（2）有效地将胆汁及肠液引出，减轻局部张力，促进组织愈合;（3）减少和避免了残端瘘的发生;（4）缩短了手术的时间。所以，对局部水肿明显，溃疡瘢痕较大，特别是球部壁切开缝扎血管后，十二指肠造瘘，尤为重要。

    参考文献

    1 迟彦邦，詹新恩.外科诊治中的错误与处理.成都:四川科学技术出版社，1987，563-573.

    2 吴在德，吴肇汉.外科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2003，450-451.

    （编辑晓 华）

    作者单位:463700河南省泌阳县人民医院外三科
    河南省泌阳县卫生学校附属医院