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甲状腺的解剖位置临近喉返神经（recurrent laryngeal nerve，RLN）和喉上神经（superior laryngeal nerve，SLN）。甲状腺手术时常会引起两神经的损伤。喉上神经损伤出现的症状和体征多较轻微，而喉返神经损伤则可出现严重后果。所以，甲状腺手术时要特别重视和保护好这两条神经。本文重点探讨喉返神经的损伤因素、损伤避免意见和损伤后处理。
1 RLN的生理解剖
RLN位于甲状腺的后正中部位，主干粗1～3mm，在甲状腺后旁侧行进时多变，经甲状软骨下角入喉壁。它含有支配真声带展肌的运动纤维，一旦一侧RLN被切断，就出现音嘶。但最终能经健侧RLN支配的声带对其代偿，仍能有效地发音。这是一种非生理性的，伤后的音调和音色已不会恢复至原样。双侧RLN损伤，声带内收造成呼吸道梗阻，需急诊做气管切开。双侧损伤造成永久性失音。
1.1 RLN的胚胎发音 胚胎早期，原来从迷走神经分出平行走向喉壁的喉上神经，在胚胎发育进程中，头颈部血管系统逐渐向胸腔移动，形成RLN（Ayala LA1977） ［1］ 。左侧RLN向后绕过主动脉，右侧RLN向后绕过锁骨下动脉。99%RLN上行中位于气管食管穴中，86%行走于气管旁 ［2］ 。石美鑫统计RLN走于气管食管穴中占65% ［3］ 。
1.2 RLN的多变行向 Skandalakis（1976）经102例尸解统计了多变行向的比例 ［2］ （见图1）。除以上已说明的2种多见的走向外尚有位于食管旁侧，占11%，进入甲状腺实质占8%。
图1 RLN的4种走向
1.3 RLN与甲状腺下动脉的关系 RLN与甲状腺下动脉分叉的关系:（1）穿过下动脉分叉中;（2）经过分叉后;（3）经过分叉前。Beangid JM统计左右RLN与甲状腺下动脉分叉关系是右RLN以穿入甲状腺下动脉分叉为多，占47%～50%;左RLN经分叉后面上返为多，占50%～55%（见图2）。右侧RLN行走在甲状腺下动脉前的占25%～33%，在其后行走的占18%～25%;左侧RLN进入甲状腺下动脉分叉的占33%，在分叉前经过的占11%～12%。
图2 RLN与甲状腺下动脉分叉的关系
图3 RLN与甲状腺下动脉的5种关系
2.1 NRLN的生理解剖由来 当右锁骨下动脉由于胚胎解剖变异从主动脉弓分出时，则右侧RLN可以不返直接从迷走神经分支几乎平行地直达喉壁。有趣的是NRLN从来未在左侧被发现过，笔者认为从胚胎解剖的角度来看或许不可能会出现。
2.2 NRLN的行径及损伤 （见图4）图示:右锁骨下动脉从主动脉弓分出，RLN成为NRLN直接进入右侧甲状软骨下角。“●”为最容易受伤处。因此，当右侧RLN在正常和可能变异的几个部位寻找不到它时就需想到有NRLN存在的可能性，以免后者受损伤。这也是Chin-an Wang提出要在甲状腺手术时暴露RLN的理由之一 ［5］ 。
3 RLN的损伤
RLN损伤是甲状腺手术中最常见而严重的并发症，其发生率在文献上各家报道不一，大致在0.3%～9.4%之间，高者达13.3% ［7，18］ 。我院统计2002～2003年总发生率为4.5%。以上所谓发生率都不是按照个别病种或神经损伤的暂时性还是永久性来区别统计，所以是一个没有比较意义的笼统概念。
图4 NRLN的行径和损伤
图5 RLN致伤可能部位
RLN主干粗1～3mm，半数为2mm或更细。直视下发亮光，表面有1～2条微细毛细血管伴行 ［5］ 。图5中所示:①是最易损伤的部位，即甲状软骨后下角的一个突起邻近，包括甲状腺悬韧带（Berry's ligament）。RLN由此处进入喉壁，此区亦易显露RLN。术者可用食指沿甲状腺外后缘向上滑行触诊，RLN像一条索状线或像栓塞静脉。将甲状腺叶上半部向上中方向拉起时更易见及。在处理切断甲状腺 下动脉时进入Berry's韧带RLN可被切断或结扎，尤其在分离时有气管旁出血 ［10］ ;②是甲状腺下动脉分叉与RLN的交界处，由于其间的关系多变，在处理甲状腺下动脉时被损伤，所以分离一定要仔细，不能大批分离结扎。在当腺叶向上牵拉时，越过分叉前或夹在分叉中的RLN由于受到颈动脉搏动的传导，被视为一条动脉的分支被结扎 ［2，10，11］ ;③近甲状腺下角的RLN，在处理甲状腺下静脉时大批结扎切断会被损伤 ［10］ ;④是RLN下1/2行程，右侧RLN远离气管，周围有丰富的结缔组织，神经很难分出来，一不小心就引起微血管出血导致误伤;⑤是一种可能出现的NRLN走向，由于其横行经过甲状腺下动脉，在分离结扎下动脉时被损伤;⑥RLN远离其气管食管，在处理甲状腺下动脉时亦会被误伤。Wade提出RLN在甲状腺手术中最易损伤部位在甲状腺下动脉分叉以上1/3段。由于此段神经位于甲状腺与气管之间，在结扎甲状腺下动脉时右侧更容易损伤 ［12］ ，这与上述说明不相矛盾。
4 损伤的避免和预防
甲状腺手术中造成RLN损伤的主要原因Chin-an Wang（波斯顿）在1994年归纳为3点:（1）解剖不熟悉;（2）不理解RLN在甲状腺、甲状旁腺、淋巴结出现病理状态下的反常情况;（3）手术操作粗糙，止血不全 ［5］ 。
4.1 暴露和不暴露RLN 在甲状腺手术史上，对术中是否都需要暴露RLN以免损伤的见解曾有过一段时间的争议，至今已逐渐明确。笔者认为在这个问题上需要采取个体化的方案，即需要根据病种、手术的部位以及出现的病理情况来决定。没有暴露RLN在做腺叶或肿瘤切除时常需施行腺后方的囊内切除。Farrar WB（1983）统计过两组暴露与不暴露RLN损伤发生率，见表1。可见RLN的损伤率在减少。不暴露组的损伤率稍高于暴露组。Wagner HE，Seiler CH认为甲状腺次全切除术时暴露和不暴露神经的误伤率的比较差异无显著性。但是在全甲状腺切除术时，永久性瘫痪在不暴露组中增加达7%，比暴露组的3.8%增加近1倍。而且更有不暴露RLN做全甲状腺切除术损伤率21%的报道 ［11］ 。所以在做全甲状腺切除术时应该暴露RLN以减少术中RLN的损伤率。
表1 暴露和不暴露RLN损伤率比较 （略）
4.2 甲状腺手术中的灵活性 由于解剖和病理性原因，在做甲状腺次全切除术时为了避免或减少RLN的损伤，可以在完成治疗的前提下使用一些灵活性—可以不强调左右叶保留相等的残腺体积，要求达到总和量即可。笔者在做甲状腺次全切除术时，在手术过程中遇到一些困难，为了避免风险常不做正规切除而多留一些残腺，不足部分由对侧来补偿。周宏泉等（1979）回顾1954～1977年23年内1550例甲状腺手术，术中显露RLN701例，而未作显露者有6例受伤（右侧5例，左侧1例）。提出左侧RLN比右侧易于显露，损伤发生右∶左=5∶1。故建议在做双侧大部切除术时，右侧腺体残留多些，左侧少些。他在456例甲亢手术中，107例采用这种切除方法无一例损伤，而在对称性腺叶切除中有5例误伤。并且他还提出由于右叶的RLN较易损伤，因此，术时可先切左叶再切右叶 ［13］ 。
5 RLN的修补
Horsly在1909年和Lahey在1927年相继报道人体RLN再缝合技术取得成功 ［14］ ，这有力地奠定了RLN修补的基础。RLN损伤后Lahey主张作立即吻合。如术后再发现，次手术修补在术后8～10d中进行。距伤时过长会引起肌肉不可回逆性萎缩和纤维化 ［2］ 。但也有学者提出再手术于术后3个月进行 ［11］ ，但时间越长修复的效果就越差。Doyle PJ等1968年报道术后3个月做吻合手术功能恢复仅约50%，而术中即时修补就有望100% ［15］ 。他提出修复的方法有4种:（1）单纯的端端吻合;（2）劈离迷走神经与RLN缝合;（3）将RLN埋藏于后环勺肌（Posterior Cricoarytenoidm）中;（4）将劈离的迷走神经埋藏于后环勺样软骨肌（Posterior Cricoarytenoldm）。自从1909年Horsley报道1例颈部枪伤引起RLN麻痹做RLN端端吻合术成功之后，有许多修复手术都不理想。这或许由于神经纤维支配开肌或闭肌时，RLN在相同的纤维中局部出现有不规则的情况有关（Gacek1976、Malmgren1977） ［16］ 。虽然声带的启开与闭合不能逆转，但经吻合后发音是明显优于不做吻合修补者。其原因在于吻合后能防止声带的萎缩，而启开较少。因此，神经的吻合还是有其价值的 ［15］ 。在甲状腺癌的手术中，如果RLN已被肿瘤浸润粘连，则前者亦必须做部分切除，但要求对侧RLN是健全的 ［16］ 。笔者曾遇到过1例女性甲状腺乳头状腺癌患者，右叶肿瘤与RLN上1/3段中有紧密粘连浸润，无法分出RLN，即作RLN2.5cm长度切除，然后劈离同侧迷走神经与RLN残端做吻合，术后达到十分理想的效果 ［17］ 。Berendcs J和Michlke A（1968）曾应用耳大神经（Greater anricular N）的一个分支吻合于无功能的RLN产生良好的效果，但功能恢复花去了1年多时间 ［18］ 。 吕新生（1993）提出RLN的损伤主要由机械性因素所造成，非手术不能解除。而且靠对侧声带来代偿，不仅需要时间长，而且是非生理性的，发音功能恢复多不完全，日后不 能高声谈笑和歌唱。有的则长期不能代偿。他手术修补的21条期满半年的神经中获得间接喉镜随访有18条，其中声带完全恢复活动14条，部分恢复活动2条，未恢复2条 ［7］ 。Holl-Allen（1986）报道31例，33条RLN损伤中5条未做修补，经1年以上观察，仍然在瘫痪中 ［7］ 。而经手术治疗的28条神经中，19条神经恢复了功能。所以，RLN损伤后一定要修复吻合，即时修复的效果最理想。
参考文献
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18 Berendcs J，Michlke A.Repair of the RLN and phonation.International Surgery，1968，49:319.
（编辑江 风）
作者单位:201300上海市南汇区中心医院外科