白塞病合并动脉瘤的治疗策略

    【摘要】 目的  结合诊治白塞病合并动脉瘤/假性动脉瘤初步体会，探讨对该病的治疗策略。 方法  本组患者均为青壮年男性，具有典型的白塞病的临床表现。因反复动脉瘤及假性动脉瘤形成，共接受8次外科手术治疗。其中，2例患者手术前、术后针对原发病予以药物治疗（糖皮质激素、免疫抑制剂），1例患者自始至终对原发病未进行任何处理。 结果  对原发病进行药物干预，待急性期过后再行手术治疗的患者，疗效满意;对原发病未行任何治疗即急于外科手术者，随访期间动脉瘤/假性动脉瘤频繁发生，疗效甚差。 结论  白塞病合并（假性）动脉瘤在治疗上尚有很多问题未解决，关键要提高对该病的认识，切勿忽视原发病的治疗。应严格掌握治疗原则及手术技巧，并对每一位患者进行定期随访。

    关键词  白塞病 动脉瘤/假性动脉瘤 治疗

    Therapeutic options for Behcets disease combined with aneurysm

    Yang Baozhong，Wu Qinghua，Han Yanmin，et al.

    Department of Vascular Surgery，Beijing Anzhen Hospital Affiliated to Capital University of Medical Science，Beijing100029.

    【Abstract】 Objective To study the therapeutic options for Behcets disease combined with aneurysm through our experience and literature review.Methods All patients in this group underwent8operations for recurrent a-neurysm and/or pseudoaneurysm formation.2patients received medical treatment（glucocorticoid and immuno impres-sion agent）before and after operation，1patient was not treated for primary disease during the course of illness.Re-sults The patients treated medically before and after operation gained satisfactory therapeutic result，while the patients operated without any medical intervention had poor therapeutic outcome with recurrent aneurysm and pseudoaneurysm formation.Conclusion Many problems remain unresolved with regard to the treatment of Behcets disease combined with aneurysm and/or pseudoaneurysm formation.Recognition of this entity and proper pre-and post-operative man-agement for the primary disease is of great importance.Surgical principle and techniques should be emphasized，and follow-up for each patient should be recommended.

    Key words Behcets disease aneurysm/pseudoaneurysm treatment

    白塞病是一种以复发性口腔黏膜和（或）外阴溃疡、皮肤损害及眼部病变为主要特征的慢性炎症性系统性血管炎。该病不但可累及消化系统、神经系统、运动系统，还可累及动脉血管 ［1］ ，导致（假性）动脉瘤的反复发生。临床上极易忽视原发病，造成处理不当。为提高对本病的认识，笔者就诊治3例白塞病合并动脉瘤的初步体会报告如下。

    1 临床资料

    例1:男，36岁，入院前半年左腹股沟区出现搏动性肿物，逐渐增大，伴疼痛1个月。动脉造影提示左股总动脉瘤，约4cm×4cm大小，瘤腔内少量附壁血栓。在连续硬膜外麻醉下行左股动脉瘤切除、自体大隐静脉间置移植术。术中发现瘤体及其近端有炎症反应，与周围组织有轻度粘连。病理检查提示动脉内膜纤维性增厚，中层有慢性炎症及弹力纤维破坏，外膜纤维性增厚及慢性炎症，滋养血管周围有大量淋巴细胞、少量浆细胞及单核细胞浸润。术后2周痊愈出院。5个月后因左腹股沟原手术切口处再次出现搏动性肿物伴疼痛入院。彩超提示左股假性动脉瘤，约2cm×3cm大小;转流静脉明显狭窄。入院后发现患者口腔黏膜两处溃疡，ESR、CRP均明显升高。追问病史，患者曾反复发生口腔、外阴及眼病史近6年，未系统治疗。诊断为血管型白塞病，口服强的松、雷公藤制剂后ESR、CRP恢复正常。3周后行假性动脉瘤旷置、髂外-股浅动脉人工血管转流术，随诊1年，未见复发。

    例2:男，48岁，入院前1年开始出现右下肢凉麻不适、窝部疼痛，在当地医院行窝部封闭治疗时，造成窝部血肿形成。右股动脉穿刺造影（结果不详）后单纯行血肿清除。入院前40天无明显诱因出现右股部搏动性肿物、左下肢肿胀。彩超检查提示:左髂股静脉血栓形成、右动脉闭塞、右股总动脉及左髂总动脉假性动脉瘤，瘤体分别为3.1cm×2.3cm和5.5cm×3.4cm大小。MRA证实彩超结果。因患者近1年来反复出现静脉炎、口腔及外阴部溃疡;住院期间ESR、CRP明显升高，淋巴细胞比例明显增高，并多次出现口腔溃疡以及背部、会阴、双下肢红色斑丘疹，皮肤针刺反应（+），诊断为白塞病。经糖皮质激素、抗炎治疗，病情稳定后分别行右股假性动脉瘤切除、髂外-股动脉人工血管间置移植以及左髂总假性动脉瘤旷置、腹主-左股动脉人工血管转流术。术中发现右股动脉后壁有一处直径约1cm破损，瘤体与周围粘连;左侧瘤体位于髂总动脉，累及腹主动脉下段及右髂总动脉，形成包裹，瘤体与周围严重粘连，游离面极易出血。小心游离出髂总起始部、髂外、髂内动脉，分别缝扎使瘤体旷置后再行转流。双侧转流血管均与动脉无病变处相吻合。术后恢复顺利，口服小剂量激素治疗后ESR、CRP控制满意。随访7个月，病情稳定，无明显并发症出现。例3:男，28岁，3年间先后5次住院治疗。第1次入院前3个月突发右下肢疼痛、无明显诱因右小腿相继出现多发硬币大小红斑，无发热。1周后疼痛消失，但开始出现右下腹持续性疼痛伴恶心、呕吐。在当地医院剖腹探查，术中发现囊性瘤体并侵犯右侧输尿管及下腔静脉，随即关腹。经CT、DSA等检查提示:右髂动脉瘤，瘤体呈囊性，距腹主动脉末端2～3cm，约4cm×8cm大小。因持续腹痛、瘤体有增大趋势，故行右髂动脉瘤切除、腹主-髂外动脉人工血管转流术。术中发现动脉瘤临近破裂，髂动脉起始部内侧有一破口。髂外动脉外膜有炎性粘连，动脉壁全层脆，结扎时易断裂。缝闭右髂总动脉近心端时须用涤纶垫片方可缝闭。1年后因出现右下肢间歇性跛行，逐渐加重，再次入院。DSA提示转流人工血管闭塞，行左股-右股动脉人工血管转流术。术中右股总动脉外膜炎性粘连，游离时极易撕裂。术后抗凝、祛聚治疗。出院后不久即因腹部搏动性肿物伴右下肢静息痛、右腹股沟区突发血肿破溃不愈第3次入院。彩超、CT、DSA提示腹主动脉假性动脉瘤、股-股动脉转流血管闭塞。因病情进展迅速，行假性动脉瘤旷置、肾下腹主-左髂动脉人工血管转流、股-股动脉转流人工血管取栓术。术中发现一假性动脉瘤约6cm×6cm大小，包裹腹主动脉下段及双髂动脉，游离困难，故分别缝闭瘤体近端腹主动脉、左髂动脉以及腹主-右股转流人工血管，旷置瘤体。肾下腹主动脉管壁薄脆，吻合时均用涤纶片加固。恢复顺利出院。半年后，因突发左腹股沟疼痛伴搏动性肿物形成第4次入院。入院时肿物搏动强、色青紫、张力高。MRA提示左股假性动脉瘤。因瘤体增长快，突发破裂，急诊切除假性动脉瘤。术中发现瘤体约8cm×7cm×5cm大小，系原吻合口内侧缘断开所致。取一段人工血管在左股总动脉与耻骨上人工血管之间间置移植。患者因经济原因要求出院服药治疗。术后3个月因双股部炎性包块破溃第5次入院。入院后不久即出现伤口脓血性渗出及左股部搏动性肿物。因瘤体突发破裂出血，急诊行左股部假性动脉瘤切除。术中见瘤腔内、耻骨上人工血管内充满大量脓液，故去除耻骨上人工血管、股部清创以及左股动脉补片成形（PTFE补片）。术后除双股部伤口渗出换药外，腹部切口不同部位反复出现脓肿，极难愈合，各伤口脓样渗出，多次培养均无细菌生长，伤口换药长达5个月之久。该病例在多次住院期间均有明显口腔溃疡、皮肤结节样红斑、皮肤易生脓疮，皮肤针刺反应（+），伤口愈合困难、血沉明显增快、免疫球蛋白多次高于正常等特点，虽一度怀疑是否与免疫系统疾病有关，但未引起足够的重视，始终未能针对原发病给予激素及免疫抑制剂治疗。

    2 讨论

    2.1 白塞病发病的原因 白塞病的确切原因目前尚不清楚，但可能与感染、遗传、微量元素、免疫异常等多因素有关，其中免疫反应被认为是最重要因素 ［2～6］ 。该病多见于地中海沿岸国家及日本 ［2，7，8］ ，可累及各个年龄段人群，但以20～40岁青壮年多见，男性发病多于女性且病情多比女性严重 ［9，10］ 。动脉受累导致的动脉瘤多发生在股动脉、腹主动脉及动脉，个别病例合并肺动脉瘤。

    2.2 白塞病的诊断 白塞病诊断目前采用1990年国际白塞病研究小组制定的诊断标准 ［11］ ，主要依据临床表现 ［7］ ，其中皮肤针刺反应阳性为特异性诊断指标之一。主要临床表现包括:（1）口腔溃疡;（2）外生殖器溃疡;（3）眼部病变;（4）皮肤损害;（5）皮肤针刺反应阳性。具有两种以上特征性表现，或一种特征性表现再加上皮肤损害或皮肤试验阳 性便可确诊。目前尚缺少血清学、免疫学以及组织学检查的特异性改变 ［7，8］ ，而白细胞增高、CRP升高、ESR增快、γ-球蛋白增加仅作为活动期判定的指标之一。需要特别注意的是:由于白塞病病史长，特征性表现可同时出现，亦可相隔多年;加之本病基本病理改变为非特异性血管炎，可累及多个系统，临床表现多种多样，为诊断带来了一定困难。由于此病发病率不高，加之对该病的认识不足等原因，临床上易忽视原发病，而孤立诊断为动脉瘤或假性动脉瘤。因此，对于年轻、无明显诱因的（假性）动脉瘤均应详细了解病史、综合考虑各方面临床表现，以便发现包括白塞病在内的各种病因。这对于正确诊断、合理治疗有着极其重要的作用。2.3 白塞病合并动脉瘤的处理原则 由于该病的发病率不是很高，合并反复动脉瘤者更为少见，缺乏大宗报道。因此，对于这类疾病的处理原则、具体方法等许多方面尚无统一定论。笔者通过对这3例的治疗，结合相关文献认为在白塞病合并动脉瘤治疗上应特别注意以下几个方面:（1）切莫忽视对原发病的治疗。由于反复（假性）动脉瘤的根源在于白塞病本身，因此在治疗血管疾患的同时，应积极治疗原发病。只有这样，才能从根本上控制病变的进展，达到治疗的目的。单纯的外科手术治疗，难以取得满意疗效，容易复发。本组中的例1、例3即是典型的例证。特别是例3，在先后5次住院治疗过程中，虽具有典型白塞病的临床表现，多次常规检查ESR、CRP均明显增高，但由于缺乏对白塞病的认识，注意力集中在单一的血管病治疗上，忽视了原发病处理，甚至在活动期即行手术治疗，导致手术部位假性动脉瘤频繁发生，教训深刻。针对原发病临床上多采用糖皮质激素及抗炎、抗结核治疗，ESR、CRP可作为该病是否处于活动期、药物选择及疗效判定的重要指标，治疗时可根据上述指标变化以及临床表现调整用药。对于重症病例，可联合应用免疫抑制剂 ［8］ ，如环磷酰胺、秋水仙碱、甲氨蝶呤、环孢素A、雷公藤等。（2）检查方法的选择。白塞病患者动脉穿刺、置管部位有血栓形成或假性动脉瘤形成的倾向;此外，当瘤体内附壁血栓较多时，易造成动脉管径正常的假象。因此，如果不是临床必须或不考虑腔内介入性治疗，评估病变情况最好采用增强CT或MRA，尽量不使用传统的造影方法 ［4，9］ 。本组中例2造影后出现的假性动脉瘤不除外与造影有关。（3）手术时机的选择。白塞病引起的（假性）动脉瘤具有生长快、易破裂的倾向，不宜等待时间过长。但是，为了减少术后血管并发症的发生，应尽量避免在急性期进行血管外科手术治疗 ［4］ 。除非瘤体临近或已经破裂，否则，应先控制原发病，至少保持ESR、CRP等指标在正常范围。但稳定多长时间才算最佳手术时机，目前尚不明确。（4）不必拘泥于常规的动脉瘤外科治疗方法。瘤体切除、人工血管/自体静脉间置移植是临床上处理动脉瘤的经典方法。而白塞病合并（假性）动脉瘤的外科治疗往往随机性较大，要视具体情况，不必拘泥于常规的动脉瘤外科治疗方法。但应强调，转流血管的吻合口一定要选择在相对无病变的动脉上，必要时可采用解剖外途径转流术。瘤体是否切除亦要根据具体情况而定，除非瘤体累及重要脏器造成压迫，或瘤体较大位于关节处影响活动;否则，可采用瘤体结扎、旷置的方法。这样不但可以简化手术，还可以减少瘤体处假性动脉瘤的发生机会。即便采用上述各种措施，白塞病患者动脉重建后血栓和假性动脉瘤形成的发生率仍然较高 ［4］ 。（5）介入性（覆膜支架）治疗是否适用于白塞病，有待商榷。近年来，虽有腔内介入方法治疗成功的报道 ［12，13］ ，但是远期疗效如何、支架位于病变处是否会促使局部血栓或假性动脉瘤形成、该方法究竟是否适用于白塞病，尚有待进一步观察。

    总之，白塞病合并（假性）动脉瘤在治疗上尚有很多问题未解决，关键要提高对该病的认识，切勿忽视原发病的治疗，严格掌握治疗原则及手术技巧。应对每一位患者进行定期随访，并通过无创检查及实验室检查技术对患者病情进行全面、正确的评估。

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    （编辑尚 轩）

    作者单位:100029首都医科大学附属北京安贞医院血管外科