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【摘要】 目的 探讨开颅术后化脓性脑膜炎的治疗方法。 方法 本组34例化脓性脑膜炎的病例均采用腰穿鞘内注射罗氏芬的方法进行治疗，腰穿鞘内注射3～7次，平均4.2次。 结果 34例化脓性脑膜炎的病例感染均得到控制并最终治愈。 结论 腰穿鞘内注射罗氏芬是治疗开颅术后化脓性脑膜炎的一种安全有效的方法。
关键词 罗氏芬 鞘内注射 神经外科手术方法 化脓性脑膜炎
Treatment of postoperative pyogenic meningitis by intrathecal injection of rocephin
Guo Xieli，Yu Yanbing，Zhang Li
Department of Neurosurgery，Jinjiang City Hospital，Fujian362200.
【Abstract】 Objective To study the treatment of postoperative pyogenic meningitis.Methods 34cases of postoperative pyogenic meningitis patients were treated by intrathecal injection of rocephin（3～7times per case，4.2times in average）.Results The34cases of postoperative pyogenic meningitis patients were all cured after the in-trathecal injection treatment.Conclusion Intrathecal injection of rocephin is an effective and safe method for treat-ment of postoperative pyogenic meningitis.
Key words rocephin intrathecal injection neurosurgical treatment pyogenic meningitis
开颅术后颅内感染是神经外科手术后较为常见的并发症，其中又以化脓性脑膜炎最常见，自2000年以来，笔者采用腰穿鞘内注射罗氏芬方法共治疗34例开颅术后化脓性脑膜炎病例，均取得满意的疗效，无一例死亡。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组34例患者，男20例，女14例，年龄5～76岁，平均40.9岁。其中脑肿瘤术后15例，脑神经显微血管减压术后8例，脑外伤术后6例，高血压脑出血术后4例，寰枕畸形术后1例。住院12～37天，平均23天。临床表现:发热34例（其29例体温高于38℃），头痛及脑膜刺激征34例，呕吐27例。血常规栓验白细胞总数（1.15～2.03×10 9 /L）及中性粒细胞（80.5%～90.1%）均升高。脑脊液常规:混浊19例，WBC数100～500×10 6 /L10例，500～1000×10 6 /L17例，>1000×10 6 /L7例。34例均行脑脊液细菌培养，其中有细菌生长30例，无细菌生长4例，感染菌种:金黄色葡萄球菌17例（56.7%），铜绿假单胞菌6例，大肠杆菌4例，克雷伯杆菌2例，粪链球菌1例。
1.2 治疗方法 在怀疑并发化脓性脑膜炎而做腰穿行脑脊液检查时，从所放出脑脊液性状高度怀疑感染的情况下开始治疗。腰穿部位常规取4～5间隙，穿刺针选9号腰穿针。每次放出脑脊液10～30ml后，注入含罗氏芬100mg的生理盐水溶液10ml（儿童剂量减半）。此后，每日重复1～2次，直到症状消失及脑脊液常规实验室检查正常为止。每位患者腰穿鞘内注射3～7次，平均4.2次。
2 结果
经鞘内注射罗氏芬治疗后，以症状消失、脑脊液中白细胞含量下降至10×10 6 /L以下、蛋白含量降至正常范围、脑脊液外观变为无色透明作为治愈的标准。34例患者中，3例经鞘内注射2次达到治愈标准，27例经注射3～5次后达到治愈标准，4例经注射6～7次后达到治愈标准。所有患者在穿刺过程中及穿刺后均无任何不适或并发症。经随访半年以上均无复发及不良后遗症。
3 讨论
颅内感染是神经外科手术后较为常见的一种并发症，包括:化脓性脑膜炎、硬膜下积脓、硬膜外积脓、脑室内积脓及脑脓肿等5种类型，其中又以化脓性脑膜炎最为常见 ［1，2］ 。因其可对中枢神经系统造成严重损害，而且因血脑屏障的存在，常规剂量抗生素难以在脑脊液中达到有效抑菌浓度。因此，开颅术后化脓性脑膜炎一直是困扰神经外科医生的一个难题。虽然每个神经外科医生都极力去预防，并采取术前、术中、术后静脉预防性应用抗生素及不断提高手术过程中的无菌条件等措施，再加上近些年来显微神经外科技术的不断推广应用，使手术的创伤进一步减小，术中感染的机会也不断减少，从而使得术后感染的发生率大大下降 ［3］ 。但由于开颅术后颅内感染受手术暴露时间、手术室条件、患者全身状况、细菌的毒力及细菌的耐药情况等因素的影响，目前在临床上仍不少见，文献报道发生率仍在0.2%～5.0%之间，而且一旦发生较难控制，若处理不当可直接导致患者死亡，且病死率较高，有报道占颅内感染的20%～40%。绝大多数的开颅术后颅内感染是细菌性的，主要致病菌包括:金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、大肠杆菌、沙门菌属及绿脓杆菌等。其中金黄色葡萄球菌最常见，有报道为70.6%。由此可见，选择一种有效的且在脑脊液中浓度较高的抗生素，就成为治疗的关键 ［4］ 。罗氏芬，通用名:注射用头孢曲松钠，是一种通过抑制细菌胞壁的合成而产生杀菌活性的第三代头孢类抗生素，抗菌谱包括:革兰阳性需氧菌、革兰阴性需氧菌及厌氧菌等。对金黄色葡萄球菌的抗生作用较第一、二代头孢类抗生素强，且有很好的组织和体液穿透性，能透过感染的脑膜，细菌性脑膜炎时脑脊液平均弥散度占血药浓度的17%。并且其不良反应较弱，主要是一些可自行逆转的或停药后即消失的副作用如胃肠道不适（2%）、血液学变化（2%）、皮肤反应（1%）、转氨酶升高、血肌酐升高、过敏反应等。由此可见，罗氏芬具有以下4个特点:（1）抗菌谱广;（2）对金黄色葡萄球菌抗菌力强;（3）透过血脑屏障能力强;（4）副作用小。因此罗氏芬是治疗开颅术后化脓性脑膜炎的理想用药。但是，既往对于开颅术后化脓性脑膜炎的处理，临床常规应用大剂量抗生素经静脉给药治疗，可因下列因素的存在而使治疗效果不佳:（1）颅内感染的致病菌对大多数抗生素成分耐药;（2）血脑屏障的存在使脑脊液中不能获得有效抗菌药物浓度;（3）感染的脑脊液中内在调理素和灭菌活性的缺乏，提示需要灭菌药物而不是抑菌药物;（4）高额医疗费用使部分患者中途终止治疗。鉴于此，有许多神经外科医生尝试其它给药途径，以期达到提高疗效、减少静脉用药、减轻患者经济负担和缩短疗程的目的。进行相关研究较多的是鞘内用药和脑室内给药，而脑室内给药由于其对脑组织的侵袭性操作，存在潜在的神经功能损害的可能性，故在临床上很少应用。鞘内注射由于操作简单，疗效确切，正在日益被广大临床医师所接受，其临床应用逐渐普及 ［5～7］ 。所谓鞘内注射给药，就是通过腰穿将药物溶液直接注入蛛网膜下腔，从而使药物在脑脊液中很快达到有效和血药浓度，避免了血脑屏障对药物扩散至脑脊液中的影响。它包括腰穿持续置管和反复穿刺2种方法。种方法均可 能有以下不良反应:（1）出血:包括穿刺点出血、硬脊膜外血肿及蛛网膜下腔出血;（2）损伤:主要是指脊神经根的损伤;（3）感染:包括局部及中枢神经系统的感染;（4）药物刺激引起的中枢或周围神经系统不良反应。但如果认真并规范地操作，以上不良反应多可避免。由于罗氏芬具有高效的抗菌作用及较小的不良反应，鞘内注射给药又能使脑脊液中药物浓度很快达到有效浓度，因此罗氏芬鞘内注射给药无疑是一种治疗开颅术后化脓性脑膜炎可供选择的理想方法。 笔者综合考虑院内感染及术后感染的常见菌种，结合罗氏芬的抗菌谱以及鞘内注射给药的安全性之后，选择用含罗氏芬100mg的生理盐水溶液10ml/次（儿童剂量减半）行鞘内注射给药，采用9号腰穿针反复每日穿刺（多数选择L 4～5 间隙为穿刺点）1～2次的治疗方法，在本组34例病人均取得良好的疗效，无一例不良反应或并发症发生。因此，笔者认为罗氏芬腰穿鞘内注射是治疗开颅术后化脓性脑膜炎的一种安全、有效的方法，值得临床推广应用。
参考文献
1 Osenback RK，Zeidman SM.Infections in neurosurgery.New York:Lip- pincott-Raven，1999:65-84.
2 Blomstedt GC.Infections in neurosurgery:a retrspective.study of1143 patients and1517Operations.Acta Neurochir，1985，78:81-97.
3 赵继宗.神经外科手术精要与并发症.北京:北京大学医学出版社，2004，29-31.
4 柳国良，罗世祺，王涛.开颅术后颅内感染死亡原因及教训.中华神经外科杂志，1995，11（5）:297-299.
5 王鹏程，王宇田，罗光华，等.腰穿置管引流+头孢他定鞘内注射治疗颅内感染.中华医院感染学杂志，2000，10（4）:281-282.6 吴锋.鞘内注射治疗颅内感染的临床新进展.中国综合临床，2002，18（4）:1059-1060.
7 李巧玉，袁志诚，陆军，等.头孢噻肟钠鞘内注射治疗开颅术后颅内感染31例.新医学，1999，30（7）:419-420.
（编辑建 伟）
作者单位:362200福建省晋江市医院神经外科
100029卫生部北京中日友好医院神经外科