点击显示 收起
我院1993年1月～2004年1月共收治外伤性颅内血肿208例，全部经CT扫描证实，现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组208例，男138例，女70例;年龄5～78岁，青壮年多。受伤原因:车祸84例，矿井砸伤76例，打击致伤36例，其它12例。血肿类型:幕上硬脑膜外血肿116例，硬脑膜下60例，硬脑膜外下混合血肿20例，脑内血肿12例，伴有脑挫裂伤84例。
1.2 临床表现
1.2.1 意识变化 手术组术前中度或中深度昏迷62例，浅昏迷108例，意识清楚14例，其中有中间清醒期102例;非手术组入院时意识清楚6例，浅昏迷8例，中深度昏迷10例。
1.2.2 瞳孔变化 手术组术前一侧瞳孔散大122例，双侧散大24例，术前瞳孔正常38例;非手术治疗组入院时6例双侧瞳孔散大，6例一侧瞳孔散大，12例全部死亡。
1.2.3 生命体征变化 体温正常164例，37.1℃～38.9℃12例，>39℃8例，血压升高92例，血压降低10例，血压正常82例。
1.2.4 肢体偏瘫及反射异常 包括对侧偏瘫，肌张力增强，腱反射亢进，浅反射减弱或消失，病理反射阳性。原因是脑皮层运动区或锥体束受损，除血肿机械压迫外，亦有脑疝压迫同侧大脑脚而引起对侧偏瘫，脑疝晚期出现去大脑强直，双下肢病理反射阳性。手术组单肢瘫46例，偏瘫60例，双下肢病理反射阳性24例，非手术组入院时6例偏瘫，6例双下肢病理反射阳性。
1.2.5 辅助检查 所有患者入院后全部做头颅CT及X线颅骨正侧位像检查，颅骨骨折89例，凹陷粉碎性骨折24例。
2 方法与结果
手术组184例中线结构皆有移位，侧脑室受压变形或消失。其中22例慢性硬膜下血肿，血肿量在30～100ml之间，行钻孔冲洗引流术，19例痊愈，3例好转;急性硬膜外血肿110例，血肿>100ml30例，术前皆有不同程度的一侧或双侧瞳孔散大，痊愈82例，好转18例，死亡10例;急性硬膜下血肿30例，血肿量在30～100ml，术前28例有不同程度的一侧或双侧瞳孔散大，痊愈14例，好转4例，植物生存4例，死亡8例;急性硬膜外、硬膜下混合血肿14例，血肿量皆>60ml，术前皆有不同程度的一侧或双侧瞳孔散大，痊愈6例，好转4例，植物生存2例，死亡2例;脑内血肿8例，血肿量在50～100ml，术前皆双侧瞳孔散大，好转4例，死亡4例，除22例慢性硬膜下血肿行钻孔冲洗引流术，其余162例均采用骨瓣成形开颅引流。弃骨瓣扩大骨窗胶管闭式引流，头皮下置胶皮条引流，术后气管切开40例。痊愈120例，好转34例，植物生存6例，死亡24例。非手术治疗24例，有6例因血肿量<20ml，而保守治疗治愈。其余皆因家属拒绝手术，通过观察保守治疗好转6例，死亡12例。对颅脑外伤患者的早期诊断主要依靠病史的分析及详细而迅速的临床体格检查及辅助检查（包括X线片及CT检查），在此基础上进一步分析外伤，意识变化，瞳孔，生命体征，局限性神经系统体征等与血肿的可能关系，从而采取及时手术，抗炎脱水、止血、营养神经等综合治疗。根据情况手术采用扩大骨瓣法及成形骨瓣法。一般去骨瓣范围在6～12cm，对于急性硬膜下血肿伴有严重挫裂伤患者，可采用大骨瓣额极颞极切除内外减压、双额颞减压等。实践证明，去骨瓣减压确是有效的措施，可扩大颅腔的容积，在一定程度上缓解了颅内压，转移了颅压力方向，使钩回疝有可能得以回复，从而有效地保护了脑干的功能。改善脑血循环和脑脊液的循环，防止脑水肿的发展，对颅内血肿清除术后昏迷和呼吸道不通畅的患者，必要时气管切开，是防止肺内感染，保持呼吸道通畅的有力措施，同时吸氧，减轻或防止脑水肿。加强护理防止褥疮的发生。抗生素结合应用可减少并发症，巩固疗效。维生素、能量合剂、营养支持疗法等对促进功能恢复均有良好的作用。手术治疗184例，治愈120例，好转34例，植物生存6例，死亡24例;非手术治疗24例，治愈6例，好转6例，死亡12例。
3 讨论
3.1 病史 患者入院后全面系统地了解受伤经过、外伤的性质、作用部位、病情演变、伤后有无中间清醒期，仔细查体，结合颅脑解剖学特点及辅助检查，是诊断颅内血肿的可靠依据，本组硬膜外血肿几乎均发生在着力部位，或颅骨折线附近，而硬脑下血肿及脑内血肿者，则多发生在外力的对冲部位，复合性脑内血肿常由严重的颅脑引起，多伴有颅骨骨折。
3.2 意识 意识变化是出现较早且可靠的临床征象，但伤后意识好转并不一定代表病情好转，尚有再度恶化可能，剧烈头痛，频繁的呕吐，甚至躁动不安，往往是病情急剧恶化的前奏。目前一部分医院尚无CT扫描及核磁检查的条件，就严密观察意识演变过程，若有原发性昏迷和中间清醒期，同时有呼吸、血压等生命体征的变化，是诊断颅内血肿的重要指征。
3.3 瞳孔变化 瞳孔能反应颅内病变，提示脑受压移位或动眼神经受牵拉及病灶部位 ［1］ ，是颅内血肿重要而易于观察的体征。不仅有定位意义，而且是钩回疝的首发体征。
3.4 神经系统检查 伤后立即出现的各种神经系统体征是原发性脑损伤所致，而出现新的体征或伤后体征进行性加重，常为颅内血肿的早期表现，逐渐出现的一侧椎体束征，只要出现在脑疝之前仍有早期诊断的临床意义。对局限性神经体征方面的观察及时指导的临床诊治，很有意义。
3.5 伤后与手术时间关系 伤后2～6h手术60例，治愈48例，治愈率80%;6～12h手术50例，治愈38例，治愈率76%;12～24h手术40例，治愈16例，治愈率40%;24～48h手术12例，治愈4例，治愈率33%。说明早期手术疗效好。3.6 辅助检查 我院收治的颅脑外伤患者均行头颅正侧位和必要的X线切线位片，它能提示受伤部位是否骨折、骨折性质、骨折线走向。通过开颅探查，大多数骨折部位就是血肿部位，故X线检查尤为重要，另外术前要检查患者是否有糖尿病及凝血机制是否异常，本手术组有2例糖尿病患者及2例血小板减少患者，由于术后应用葡萄糖出现昏迷及再次出血，经降糖及输血小板等抢救，患者转危为安。
3.7 脱水剂 激素应用 ［2］ ，大量激素与脱水剂使用可防止术后脑水肿，颅内血肿虽已手术清除，原发性脑挫伤又受手术打击，除原发血肿压迫外，继发性脑水肿迫使颅压增高，加重脑损伤。糖皮质激素有稳定溶酶体膜，保护神经细胞磷脂酶，增加Na + 、K + 、ATP酶活性，提高应激能力，调节血脑屏障功能。20%甘露醇是有效的脱水剂，日用量3～5g/kg，分4次静推。地塞米松根据体重0.5mg/kg，静滴，1周后停药。
3.8 术后引流 关于术后引流，目前尚不统一，本组术后腔均置胶管引流，头皮下放置胶条引流，术后24～48h拔出，所有创口皆一期愈合。术腔引流可防止骨窗积液及淤血。外伤性颅内血肿是急性颅脑损伤的严重继发性病变，它与原发性脑损伤可同时存在。因血肿部位、体积和形成速度不同，加之年龄等诸多因素，血肿除有共同特点外，其临床表现差异较大，如果原发性脑损伤不严重，血肿能及时清除，绝大多数患者预后良好，能恢复劳动力，若延误治疗，则会出现严重后遗症甚至死亡。因此，笔者认为早期就诊，全面检查，早期确诊，早期手术，综合治疗，是降低病死率，提高治愈率的有效措施。
参考文献
1 中国人民解放军总后勤部卫生部.实用神经外科学.北京:中国人民解放军战士出版社，1978，5.
2 史玉泉，王忠诚.中国医学百科全书·神经外科学.上海:上海科技出版社，1984，38-46.
（编辑江 风）
作者单位:132602吉林省舒兰矿务局总医院神经外科