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【摘要】 目的 总结经胸部途径腔镜甲状腺手术的临床经验。 方法 为30例甲状腺疾病患者进行了经胸部途径腔镜甲状腺切除术。 结果 30例手术均获成功，患者恢复良好，出血量约20～50ml，手术时间60～180min，平均115min，无手术并发症，4～5天出院。 结论 经胸部途径腔镜甲状腺切除术不仅可以达到传统手术效果，而且有显著的美容效果及创伤小、出血少、并发症少、颈部活动恢复快等优点。
关键词 经胸部途径 腔镜 甲状腺切除术
传统甲状腺手术都会在颈部留下明显的手术瘢痕，影响美容，使得有些患者因此而畏惧手术，尤其对于处于高发人群的中青年女性来说，更是难以接受。从1995年以来，国内外学者开始探索腔镜甲状腺手术，并于1997年由Huscher ［1］ 完成了首例腔镜甲状腺叶切除，腔镜甲状腺手术得到了迅速发展。2003年4月至今，笔者应用经胸部途径成功进行30例腔镜甲状腺切除术，取得很好的美容及手术效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 30例患者均因发现颈部包块入院，男2例，女28例，年龄23～49岁，平均34.6岁。病程1个月～2年。术前均行B超检查，部分患者行CT检查，其中左侧甲状腺肿块17例，右侧甲状腺肿块12例，双侧甲状腺肿块1例。术后病理诊断甲状腺癌及甲状腺囊肿21例，结节性甲状腺肿8例，乳头状甲状腺癌1例。
1.2 手术操作 选用气管内插管全身麻醉。患者颈部处于稍过伸位置，肩下加垫，同时将手术台调整成头高足低位。患者处于仰卧位两腿分开，术者站在患者的两腿之间，监视器放在患者的头部，助手站在患者的左侧和右侧。手术采用胸部入路，用生理盐水200ml加1%肾上腺素1ml后用注射器在胸前壁预造空间区皮下深筋膜层注射，以减少术中出血。采用三孔法，于胸骨切迹下10cm处做一10mm皮肤切口直至深筋膜层，采用海格尔氏探子（宫颈扩张器10号）分离皮下，建立置管通道及部分空间，插入10mmTro-car缝线固定，注入CO 2 气体，压力维持60mmHg（0.8kPa），置入腔镜。然后在左右乳晕上缘各切一10mm、5mm的切口，置入套管鞘，插入超声刀及抓持器械。在直视下用超声刀分离皮下疏松结缔组织，尽量靠近胸筋膜，游离至颈阔肌平面下甲状腺区域，此时可见“V”形术野，即由双侧的胸锁乳突肌及颈前的带状肌构成。用超声刀切开颈白线，横断病灶侧带状肌，显露甲状腺病灶。如果是甲状腺单个良性结节，用超声刀沿肿物周围甲状腺组织将其切除。如果是需要将一侧叶甲状腺大部切除，用超声刀切断甲状腺峡部，显露游离甲状腺下动静脉，尽量远离喉返神经区域，用超声刀凝固切断之。接着从下外侧面向上游离甲状腺，切断甲状腺中静脉，用无损伤抓钳将甲状腺向上向内侧翻转，从后面暴露甲状腺上血管，用超声刀凝固切断。如果喉上神经外支和喉返神经解剖不清，在处理甲状腺上、下血管时，应尽量紧靠甲状腺组织，以避免副损伤。将切除的标本放入标本袋中从中间的切口取出。冲洗手术野，无明显渗血后，将一根剪有侧孔的引流管放置在切除甲状腺的残窝处，将其从右侧乳晕切口引出。离断的颈前带状肌笔者部分未做修复、缝合，术后亦未见有任何功能及外观上的不良影响。颈胸部创面加压包扎。
2 结果
30例患者均顺利经腔镜行甲状腺切除术。手术时间60～180min，平均115min，术中出血量20～50ml，术后引流管引流量为25～55ml，术后2～3天拔除引流管。1例因术中考虑为甲状腺癌行一侧甲状腺全切，术后有短暂的声音嘶哑，随访3个月声音嘶哑消失，可能因手术牵拉所致，无副损伤。其他患者无并发症出现。术后颈部活动度好，无皮下瘀斑、皮下气肿及皮下积液，有2例患者诉术后颈部皮肤麻木及刺痛感。术后4～5天均出院，颈部无瘢痕，有极佳的美容效果，随访3～6个月，患者均无复发或远期并发症出现。
3 讨论
随着经验的积累以及超声刀等高科技器械的发展，腔镜手术已不再局限于腹腔、胸腔这样真实的腔隙间手术，而是可以在组织间“制造间隙”进行手术。甲状腺疾病作为常见病、多发病，其传统的经典手术安全有效。但由于颈部手术区皮肤处于暴露之中，常规手术后切口瘢痕多而易见，作为高发人群的中青年女性，在美观上越来越难以忍受。随着微创外科广泛而深入的发展，近年来不少学者开始探讨利用腔镜技术进行甲状腺切除，从而达到美观、微创的效果。1997年，Huscher ［1］ 报道了首例内镜甲状腺叶切除术，取得令人满意的美容效果。国内罗健 ［2］ 和胡三元 ［3］ 分别报道了8例和2例腔镜甲状腺良性肿物切除术，无并发症发生。腔镜甲状腺手术在我国开始得到迅速发展。由于颈部器官解剖精细、复杂，与重要神经、血管有密切联系，且被各层筋膜限制在一狭小的区域，不具备象胸腔镜、腹腔镜手术时那样大的手术空间，因而具有相当的难度。成功进行腔镜颈部手术的前提是术者对腔镜技术的熟练掌握和灵活运用，以及对不同角度腔镜下术野解剖关系的辨认能力。足够的手术操作空间、腔镜的放大作用和超声刀确切的凝血效果及无热传导效应，是腔镜甲状腺手术成功的保证。由于腔镜的放大作用，重要神经、血管可以显露的比较清楚，从而可以有效地避免损伤。Shimizu ［4］ 行5例甲状腺叶切除，无严重并发症发生。王存川 ［5］ 报道25例腔镜甲状腺切除术，亦无并发症发生。我院应用经胸部途径腔镜甲状腺切除术30例，除1例短暂声嘶外亦无明显并发症出现。因此，腔镜甲状腺手术对于技术熟练的腔镜医师是安全的。腔镜甲状腺手术目前常用的途径有3种:为经颈部、胸部、腋窝途径，从手术操作讲，经颈部途径最为简单，因其操作孔位置与病灶接近，无需过度游离皮瓣;从美容角度上讲，腋窝途径和胸部途径较佳 ［6］ ，腋窝途径由于体外操作范围受限，不适于观察对侧病变，但对于单侧甲状旁腺肿瘤有其独到优势;经胸部途径行腔镜甲状腺切除术颈部完全无瘢痕，胸部瘢痕隐蔽，日后被内衣遮盖，美容效果极佳，本组全部采用这种方法，相对开放手术美容价值更大，术后患者满意，但皮下分离较多，分离时间较长，甚至有时超过切除腺瘤组织的时间。笔者对分离皮下的器械进行了改良，用海格尔探子（宫颈扩张器10号）可在10min内建立皮下隧道，在胸骨切迹下10cm处建立操作孔游离皮瓣，无需过多的游离皮瓣，创伤较轻，大大节省手术时间。胡三元 ［3］ 报道术后颈部出现淡黄色瘀斑，考虑为皮下渗血笔者采用术后常规放置引流管及胸部2～3天压迫，术后并无皮肤色泽改变。因此，经胸部途径行腔镜甲状腺切除术有极佳的美容效果。笔者在这一组病例的手术操作中有如下体会:（1）游离至颈阔肌平面下甲状腺区域，此时可见“V”型的术野，由双侧的胸锁乳突肌及颈前的带状肌构成，即可认为已进入最佳术野区。（2）术中不必常规寻找显露喉返神经。如果行一侧叶甲状腺切除，特别在左侧容易显露喉返神经，应注意 保护，远离喉返神经使用超声刀，避免热损伤。（3）如果肿瘤位于甲状腺之上极外侧后方，可经过颈部相应的皮肤进针，缝合肿块行牵引以利切除。（4）如遇上极较粗的血管在超声刀凝固切断失败时可用可吸收夹止血，效果很好。（5）在胸骨切迹下10cm处建立操作孔游离皮瓣，无需过多的游离皮瓣，创伤较轻;笔者改用海格尔探子分离皮下，容易掌握平面，制造腔隙大，利于操作，取材方便，值得推广。关于手术空间的建立及维持，多数学者愿意使用CO 2 灌注法。由于甲状腺腔镜手术为人为建立的空间既无密闭，又无浆膜覆盖，因此由CO 2 吸收而产生的并发症较腹腔、胸腔手术可能要多，如室上性心动过速、广泛皮下气肿、高碳酸血症、呼吸性酸中毒 ［7］ ，给手术操作及术后恢复带来不便。Rubino ［8］ 通过实验提出CO 2 压力不超过10mmHg（1.3kPa）为宜。笔者在术中压力控制在6mmHg（0.8kPa），获得了良好的空间，也没有出现任何并发症。因此，腔镜甲状腺手术在CO 2 压力10mmHg（1.3kPa）以下是安全可行的。虽然腔镜甲状腺手术美容效果好，但由于腔镜甲状腺手术的操作空间较小，而且不能用触觉来寻找病灶，也不易根据甲状腺的硬度来判断其是正常腺体或腺瘤，故在开展初期，最好选择手术比较容易的患者，如甲状腺单发结节、位置表浅、活动度大。同时，在开展初期，手术时间通常较长。Huscher ［1］ 报道的腔镜甲状腺手术时间为285min。笔者的手术时间为60～180min。当然，随着腔镜器械的改进和技术逐渐熟练，手术时间必将逐渐缩短，同时手术的适应证也将不断拓宽。经胸部途径腔镜下甲状腺切除术与传统的开放性手术切除相比，存在着手术时间较长，术后部分患者有颈部紧张感等缺点，其微创效果还有待更多病例结果验证。
参考文献
1 Huscher CSG，Chiodini S，Napolitano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomy.Surg Endosc，1997，11:877-879.
2 罗健，黄原，陈旭辉，等.甲状腺良性肿物腔镜下手术切除的临床研究.腹腔镜外科杂志，2001，6（2）:70-73.
3 胡三元，王元忠，李波，等.腹腔镜甲状腺良性肿物切除术2例.腹腔镜外科杂志，2002，7（2）:91.
4 Shimizu K，Akira S，Jasmi AY，et al.Videoassisted neck surgery，en-dosopic resection of thyroid tumors with a very minimal neck wound.J Am coll surg，1999，188:697-703.
5 王存川，段立纪，陈均，等.腔镜下甲状腺部分切除术.中国内镜杂志，2002，8（7）:19-20.
6 贺金云.腔镜下甲状腺手术的现状及前景.腹腔镜外科杂志，2002，7（3）:59-60.
7 Naitoh T，Gagner M，Gareia Ruiz A，et al.Endoscopic endocrine surgery in the neck:an initial report of endoscopic subtotal parathyroidectomy.Surg endosc，1998，12（3）:202-204.
8 Francesco Rubino，Vicken N，Pamoukian，et al.Endoscopic endocrine neck surgery with carbon dioxide insufflation:the effect on intracranial pressure in a large animal mode.Surgery，2000，1035-1042.
（编辑文 静）
作者单位:434000湖北省荆州市第一人民医院普外一科