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【摘要】 目的 探讨丝线法腹腔镜胆囊切除术式改进的可行性及应用前景。 方法 在腹腔镜胆囊切除术中，应用丝线结扎的方法代替经典的钛夹法结扎胆囊动脉、胆囊管。 结果 50例患者中无一例中转开腹，均顺利完成LC手术，无其它术中、术后并发症。 结论 丝线法腹腔镜胆囊切除术是一种经济、安全、有效的术式，优于钛夹法。
关键词 腹腔镜 胆囊切除术 丝线 结扎术
Clinical application of laparoscopic cholecystectomy by slik suture:with a report of50cases
Huang Wubiao
Department of General Surgery，The Chinese Tradition Hospital of Xiangxi Autonomous Prefecture，Jishou416000.
【Abstract】 Objective To explore the feasibility and application prospect of laparoscopic cholecystectomy by silk suture.Methods The cystic duct and the cystic arterywere ligated in laparoscopic cholecystectomy by silk suture to replace titanium clip，which was a typical operation in current laparoscopic cholecystectomy.Results Of50cases，none of them was changed to laparotomy.All operations were completed as planned.there were no intraoperative or postoperative complications.Conclusion Laparoscopic cholecystectomy by silk suture is a safe，economical and effec-tive surgical procedure，and it is superior to that by titanium clip.
Key words laparoscope cholecystectomy silk suture ligation
常规腹腔镜胆囊切除术必须使用钛夹夹闭胆囊管和胆囊动脉，由于存留人体的钛夹易导致腹痛等不良反应，我院于2004年6月开始转换术式，改由丝线结扎法替代钛夹法实施腹腔镜胆囊切除术。2004年6～12月共施行丝线法腹腔镜胆囊切除术50例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组50例，男20例，女30例;年龄15～69岁，平均43.9岁。其中胆囊息肉2例，结石性胆囊炎48例。其中5例急性发作期手术，3例合并有不同程度的高血压、冠心病。
1.2 手术方法 术前考虑到个别患者气管插管困难，防止因插管时间过长，导致胃内容物反流误吸，3例插置胃管，其余47例均未置胃管。麻醉均采用气管插管+静脉复合麻醉。术中采用德国Wolf公司的电视腹腔镜进行手术。需常规四孔入腹，放入操作器械，解剖Calot三角，分离出胆囊动脉及胆囊管，将10cm左右（丝线不能太长）的4号丝线送入腹腔，绕过胆囊管及胆囊动脉，在腹腔内打三重方结。打结方法与外科普通持针钳打结方法相仿。胆囊管及胆囊动脉近端各结扎两道。胆囊管远端钛夹夹闭，中间剪断，胆囊动脉远端无需结扎，直接凝断。为了加快手术速度，可在打结剪线后，用较长的残留线继续打结。在胆囊炎急性发作期时，胆囊张力大，Calot三角解剖困难，可先以气腹针在腹腔镜直视下经皮穿刺胆囊底，吸去胆汁，再行手术。
2 结果
本组50例无一例中转开腹，一般手术时间28～140min，平均45min，出血量2～100ml。5例术后胆囊窝放置胶管引流。术后住院3～10天，平均4～5天，术后第1天开始进食，下床活动，一般预防用抗生素1～3天，未出现丝线脱落出血。1例系胆囊充填性结石胆囊萎缩患者，术中诊为Mirizzi综合征Ⅰ型，打开胆囊腹壶部，取净结石，胆囊残端4号丝线间断缝合，置引流管。
3 讨论
3.1 使用钛夹对手术操作的影响 手术中使用金属钛夹夹闭胆管及胆囊、动静脉虽能使手术简单，快捷，但这种方式存在着下列不足:（1）首先是钛夹不易夹紧，按照杠杆的原理，钛夹夹闭后，其开合端是不可能完全夹紧的，除非是前面可锁紧，虽然可吸收生物夹可解决这个问题，但其价格昂贵，不易推广。钛夹钳经多次使用后，容易出现两个情况，一是钛夹不易夹紧，二是夹闭后易使两个夹片错开，达不到牢固结扎的目的。这样，往往会出现这样一些后果:结扎胆囊管与胆囊动脉的钛夹出现松动滑脱，术后出现胆漏 ［1～3］ ，出血。（2）钛夹毕竟是一种金属夹，它具有切割组织的功能，若炎症重，组织水肿，用力过度，容易造成胆囊管，血管的切割伤，引起出血 ［4］ 。（3）胆囊管粗且水肿，钛夹夹闭不全，或者不能完全夹闭，有时要用两个钛夹并行对夹，如夹闭不全，有胆漏的可能。有的则必须先用丝线结扎缩小其周径后，再施钛夹，才能完全夹住。（4）由于腹腔镜胆囊切除术中，腹内的操作多是通过电切电凝完成，由于术中使用钛夹，有胆囊管残端钛夹导电，致胆囊管坏死穿孔的可能。术中，在烧断胆囊动脉时，电流会传导到钛夹，钛夹会导致组织烧灼的现象。其中的原因就是:由于钛夹具有导电性，相对于机体组织来说，钛夹的电阻最低，其通过的电流最强，产生的热能最多，因而会烧灼它所夹闭的血管。或者它所接触的组织，如胆总管等，有报道 ［5］ 钛夹导电致胆总管坏死穿孔。笔者称钛夹的这种效应为“第二电刀效应”，也就是说:通电的钛夹也相当于一个功率低一级的小电刀，它也会烧灼组织，具有切割的效应。
3.2 钛夹体内留置的不利影响 （1）患者心理上的影响，钛夹毕竟是一种异物，它对患者容易造成心理上的影响，更容易引起右上腹不适。（2）机体的影响，虽然李和坤等学者 ［6］ 对LC术后4～6年的病例进行了临床较全面的复查，尚未发现因金属夹留置体内引起的严重不适。但笔者发现1例常规手术后患者出现顽固性右上腹疼痛不适，并且身体在某种屈曲状态下出现右上腹刺痛，诉似有一小棒状物撑痛，身体直立后减轻。因多次查B超可发现钛夹影，要求再次手术取出钛夹。这种症状完全是钛夹所致的严重不适。
3.3 丝线结扎法的优点 （1）丝线在外科的广泛应用也证明了其对组织的不良影响小，极少出现术后不适，李和坤等 ［6］ 的试验表明，丝线对机体肝组织的影响显著低于钛夹组和银夹组。丝线结扎的手术组50例中均未出现右上腹不适。据报道 ［7］ 丝线结扎法腹腔镜胆囊切除术的术后无一例出现右上腹不适，而常规钛夹法右上腹不适达3.3%。（2）采用丝线结扎法既减少费用，降低了成本，又避免因体内残留有金属异物造成的不适。术中有时需结扎胆囊后动脉，则需多个钛夹。多个钛夹的存留所导致的物理机械刺激更容易造成术后的不适，甚至造成误治［8］ 。其操作不会因胆囊管的粗大水肿而受限，反而更适用于此类手术，它避免了滑脱、夹闭不全，损伤的情况。
3.4 体会 丝线结扎的方法处理胆囊管胆囊动脉是可行的，在临床上是非常实用的。笔者不主张采用特殊器械体外打结，而应直接使用分离钳腹腔内打结，其方法与外科普通持针钳打结相仿，操作既方便简单，又锻炼了手术操作技巧。由于打结操作技术的熟练，手术时间会较最初明显缩短，每个结约需1～3min。同时也提高了腹腔镜操作水平，笔者在腹腔镜下成功地完成了1例Mirriz综合征Ⅰ型手术，在取净结石关闭胆囊管残端时，采用了丝线缝合的方法。同样，笔者在处理增粗的胆囊后动脉时，不慎出现大出血，采用了丝线缝合血管及肝组织的方法快速打结，成功地控制了出血，避免了中转开腹。而这些方法是钛夹所无法处理的。这也正是我们所有病例无中转开腹的原因之一。
参考文献
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8 陈军.胆囊术后钛夹存留误诊为结石1例.广东医学，1995，16:646.
（编辑江 风）
作者单位:416000湖南吉首湘西自治州中医院普通外科