一期胫后静脉动脉化治疗下肢动脉闭塞症

　　【摘要】 目的  探讨应用一期胫后静脉动脉化治疗下肢动脉闭塞症的疗效，总结其手术体会。 方法  应用胫后静脉一期动脉化治疗周围动脉广泛性闭塞性疾病57例（69个肢体）。 结果  术后患者疼痛症状消失、皮温升高。经观察3个月～15年，除4例（4个肢体）又分别行截肢及带蒂网膜移植术外，其余肢体治疗效果良好。 结论  该方法具有手术一期完成、适应证广、对静脉回流影响小、缺血症状解除快等优点。
    
　　关键词  动脉闭塞症 静脉动脉化 胫后静脉
     
　　Treatment of arterial occlusive disease of lower extremity by one stage arterialization of posterior tibial vein
     
　　Yi Jun，Ning Mofan，Wang Ling，et al.
   
　　Xijing Hospital，The Fourth Military Medical University，Xian710032.
   
　　【Abstract】 Objective To investigate the effect of one stage arterialization of posterior tibial vein on treatment of arterial occlusive disease of lower extremity，and to summarize the experience.Methods One stage arterialization of posterior tibial vein to treat57cases（69limbs）of arterial occlusive disease of lower extremity was applied.Results After operation the patients pain symptom had disappeared.Skin temperature had gone up.Follow-up observations from3to15years showed two limbs were amputated，and two limbs were operated on with pedicel omental transfer and the result of other limbs were satisfactory.Conclusion This operation technique has advantages of ong-stage proce-dure，a number of indications，little influence to venous return and rapid relief of ischemic symptoms.
   
　　Key words arterial occclusive disease vein-arterialization posterior tibial vein
      
　　下肢动脉闭塞症包括周围动脉硬化性闭塞病、血栓闭塞性脉管炎等，前者多累及大、中动脉，后者多发于中、小动脉。患者可出现间歇性跛行、静息痛、溃疡形成，甚至坏疽。由于该病的药物治疗很难使闭塞的动脉再通，而其闭塞远端动脉又常无良好的流出道，传统手术不能施行，使其治疗困难。我院自1985年12月起，应用一期胫后静脉动脉化治疗下肢动脉闭塞症57例（69个肢体），治疗效果满意。现报告如下。
    
　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 全组患者57例，其中男50例，女7例，年龄22～68岁，平均42.1岁。病程3个月～22年，平均4.6年。其中12例为双侧肢体，共计69个肢体。临床表现:患肢怕冷、麻木、间歇性跛行及静息痛。43例例有程度不等的趾末端湿性溃疡及坏疽。52例足背与胫后动脉搏动消失，5例足背与胫后动脉搏动微弱。多普勒听诊器均未能闻及搏动。6例曾行腰交感神经节切除无效。经临床与病理确诊为动脉硬化性闭塞17例，血栓闭塞性脉管炎40例。临床分期:Ⅱ期31肢，Ⅲ期38肢。均行患肢动、静脉造影。动脉造影显示:股浅动脉以下广泛闭塞38肢，动脉以下广泛闭塞18肢，股总动脉、股浅动脉不同程度闭塞4肢，股浅动脉至动脉以下闭塞9肢。术前行深静脉顺行造影检查，结果示深静脉主干均正常，大隐静脉通畅，近侧内径达3～5mm。
   
　　1.2 治疗方法 根据动脉造影选取切口，显露闭塞处之上正常动脉，并游离3～5cm一段以备吻合。再于小腿中下段沿胫骨内侧取切口，显露胫后静脉，游离3～5cm一段以备吻合。若静脉直径<0.3cm者，可用两条胫后静脉合为一条后吻合。动、静脉间的搭桥，可用原位大隐静脉、人工血管或倒置的自体静脉。原位大隐静脉搭桥，先于上、下两端切开皮肤，游离出大隐静脉，结扎切断其分支，在两端备吻合处切断，中间段为搭桥段。其间皮肤可取多个小切口，显露大隐静脉分支，逐个结扎切断。大隐静脉瓣膜可用瓣膜切除器切除。若无切除器，可用静脉剥脱器破坏瓣膜。将剥脱器自搭桥段大隐静脉远端插入，直达近端，然后缓慢拔出，如此反复2～3次，搭桥段全部瓣膜即被破坏。吻合前应验证瓣膜破坏及分支结扎是否完全。暂时阻断远端，近端插入一导管，注入肝素生理盐水溶液，若注入相当于搭桥段血管容量的溶液后，血管不见扩张，注射阻力亦未增加，说明还有分支或交通支未结扎，需再取切口，予以结扎切断;若注入溶液后近端扩张，注射阻力明显增加，而远侧血管不扩张，说明瓣膜破坏不全，还需加以破坏。静脉注射肝素50mg后，于备吻合处切断胫后静脉，近端结扎，远端置入直径0.2～0.3cm软质导管，一方面注射肝素盐水溶液，另一方面不断插入，以破坏远侧瓣膜，一般插入10～20cm即可。然后将其与搭桥段远端行对端或侧端吻合。搭桥段近端与动脉行端侧吻合，两条血管吻合后角度应<30°。开放血流后，可见搭桥段及胫后静脉有血管搏动。术后每日静脉滴注低分子右旋糖酐500ml，7～10天。能口服者加服妥拉苏林、潘生丁及阿司匹林。连续不能口服者，皮下注射肝素50mg，2次/d，2～3天能口服后改用上述药物口服。

　　2 结果
    
　　术后患者疼痛于1～3天缓解，1周后消失;皮肤温度于术后1～48h开始上升，术后1周时基本恢复正常。43肢有坏死或溃疡者，3周内35肢愈合，8肢好转。40肢仅踝部有轻微水肿，29肢未见明显异常。多普勒超声听诊检查可于内踝部或足背血管处闻及搏动音。术后随访:术后随访3个月～15年，平均27.3个月。45肢显效，24例有效，其中2肢（感染手术失败）术后2个月截肢，2肢术后3个月内症状复发，再行带蒂网膜移植术;其余65肢静息痛均消失、间歇跛行明显减轻或消失、溃疡愈合。经皮温、阻抗血流图及多普勒超声血管检查，均有不同程度地好转。踝部大隐静脉血气分析，氧分压均有增高，平均增高1.68kPa。足背静脉压测定，术后均有增高，增高范围0.147～0.980kPa（1.5～10cmH 2 O），平均增高0.245kPa（2.5cmH 2 O）。28例于术后3～6个月再行动脉造影，吻合口均通畅，造影剂可进入远侧静脉。40肢仅在术后2～3周内，踝部有轻微水肿，以后在活动后也无水肿发生。全组无一例发生心力衰竭、心跳增快及心脏扩大。总有效率94.2%（65/69）。
    
　　3 讨论
    
　　下肢动脉闭塞症可行手术和非手术治疗，但传统的血管手术，如腰交感神经切除术仅对功能性的动脉闭塞、痉挛因素超过闭塞因素的患者效果良好;血栓内膜剥脱术和血管移植术、血管移植旁路转流术均要求动脉闭塞段不长，且闭塞远段流出道通畅。由于该病动脉闭塞段较长，闭塞动脉呈多平面病变，且远段流出道常出现闭塞，尤其是下肢动脉广泛闭塞的患者，直接动脉重建难以实施，传统手术多无法实施。非手术治疗目前多采用药物治疗，药物治疗可给予扩血管、祛聚和活血化瘀等治疗。但由于药物治疗很难使闭塞的动脉再复通，仅能通过降低血液粘度、抗血栓形成和扩张血管来促进侧支血管形成来达到改善病变组织的缺血状态，故效果多不满意。大网膜移植术可用于治疗周围动脉广泛性闭塞性疾病 ［1］ 。但大网膜血管多为终末支，与其它组织粘连，建立侧支循环后供血量有限 ［2］ ，且大网膜移植术后有效血循环的建立常需4个月以上，且对严重静息痛者适应证不强 ［3］ ，远不如静脉动脉化能迅速恢复缺血组织的血运。因此，笔者认为，对该类患者应行患肢静脉造影。若静脉正常，应争取行静脉动脉化手术。
   
　　静脉动脉化是将动脉血流引入静脉，利用静脉途径逆向灌注远端组织，使静脉起到动脉的作用。临床资料表明，动静脉转流后，患肢血流量增加，组织营养明显改善，能重建缺血组织的营养。而一期胫后静脉动脉化手术具有并发症少、一期完成、效果满意等特点。应用下肢静脉动脉化的方法，有3种手术类型:（1）浅静脉型:为应用大隐静脉与股浅动脉或动脉吻合，以大隐静脉作为动脉血流的灌注通道，报道方法有多种 ［4，5］ 。该型手术操作部位较表浅，手术比较简便，能一期完成，但术后大隐静脉高压明显，肢体水肿消失较慢，当鞋袜过紧时，浅静脉受压，对肢体供血有一定影响;（2）高位深静脉型:以深静脉的股浅静脉或静脉作为血流的灌注通道，手术操作较简便，但需分二期进行。虽有一期手术的报道，但仅是在动静脉吻合口的近侧缩窄静脉，并未达到动脉血流的单向灌注 ［6］ 。且术后水肿明显， 常需3～6个月才能消失;（3）低位深静脉型:为应用静脉的分支静脉作为动脉血流的灌注通道，术后水肿较轻，能迅速恢复肢体远端组织的血液灌注，但操作较复杂。各类型均有一定优缺点，全面综合考虑，笔者初步认为，以低位深静脉型较好。
   
　　低位深静脉型手术，目前只有应用胫腓干段静脉分期手术的方法 ［4］ 。笔者在分期胫前静脉动脉化重建下肢组织营养成功的启示下 ［7］ ，应用在股动脉与胫后静脉之间搭桥及破坏胫后静脉瓣膜的方法，进行了动物实验，一期完成了胫后静脉动脉化，并全部取得成功。继而用于临床，效果甚为满意。笔者认为该法具有下列优点:（1）手术一期完成。深静脉型静脉动脉化需分二期进行，即一期先建立动静脉瘘，使高压动脉血持续冲击深静脉。待远侧瓣膜发生退行性变，瓣膜逐一失去功能后再行二期手术，结扎吻合口近侧静脉，使动脉血流单向灌注远侧静脉;笔者采用破坏瓣膜的方法，使手术一期完成，同样达到两次手术的目的和效果。（2）适应证广。本法不仅适用于小腿动脉广泛闭塞，对髂总、髂外、股或动脉以下的广泛闭塞，只要深静脉通畅，亦可应用。闭塞以上正常动脉与胫后静脉距离长者，采用搭桥的方法，将动脉血流引入胫后静脉;（3）对静脉回流影响小。足及小腿共有8条静脉回流，即浅静脉的大、小隐静脉2条，成对的胫前、胫后与腓静脉各2条，手术只用胫后静脉1条或2条，仍有6～7条静脉回流，对静脉回流影响很小，术后仅在短期内踝部有轻微水肿;（4）缺血症状解除快。尸体解剖发现，成人小腿深静脉主干所属分支的入口处为结构较薄弱的单叶瓣，有的仅为内膜的嵴状隆起，对逆向压力冲击的耐受力很差，或根本起不到阻挡作用。胫后和腓静脉瓣膜虽为双瓣叶型，但结构薄弱，容易破坏。再向下的分支，可能没有瓣膜。因此，笔者采用远端静脉腔内插入剥脱器的方法，直接破坏胫后静脉瓣膜，将动脉血流引入胫后静脉，即可通过其分支流入肢体远端缺血的组织。所以手术结束后，即可见肢体远侧皮色、皮温好转，缺血症状缓解，静息痛消失。
     
　　参考文献
    
　　1 李春虎，姚若全.大网膜移植术治疗下肢动脉缺血性疾病95例.人民军医，2003，46（5）:271-272.
   
　　2 何延政，曾宏，钟武，等.一期静脉动脉化血运重建治疗四肢广泛性动脉闭塞性缺血.中国修复重建外科杂志，2002，16（6）:376-378.
   
　　3 Kusaba A，Inokuchi K，Furuyama M，et al.A new revascularizaton pro-cedure for extensive arterial occlusions of lower extremity.A-V shunt procedure.J Cardiovas Surg，1982，23（2）:99-104.
   
　　4 蒋米尔，陆民，黄新天，等.分期静脉动脉化治疗肢体动脉广泛性闭塞的评价.中国现代普通外科进展，2001，4（3）:170-175.

　　5 李晓曦，吕伟明，常光其，等.血运重建治疗下肢动脉缺血的临床分析.中国修复重建外科杂志，2001，15（3）:133-135.
   
　　6 郭国臻，张德义，赵建辉，等.一期动静脉转流治疗下肢动脉闭塞症.实用外科杂志，1990，10（9）:466-467.
   
　　7 孙建民，张培华，秦月琴，等.重建下肢组织营养的实验观察.中华外科杂志，1983，21（2）:709-711.
 
　　（编辑晓 青） 

　　作者单位:710032陕西西安第四军医大学西京医院