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【摘要】 目的 探讨腹部刀刺伤患者的诊断及治疗。 方法 回顾性分析近5年我院收治的腹部刀刺伤患者的治疗情况。 结果 63例腹部刀刺伤患者，腹壁清创缝合术3例，剖腹探查54例，保守治疗6例。治愈61例，死亡2例。 结论 对腹部刀刺伤应正确迅速地作出诊断，及时剖腹探查，术中仔细探查腹腔脏器，避免漏诊、漏治，是治疗腹部刀刺伤的诊治关键。
关键词 腹部刀刺伤 诊断 治疗
腹部刀刺伤所致的腹腔内脏器损伤在腹部外伤中较常见，掌握剖腹探查指征，提高诊治水平，对抢救伤员生命和预后有重要意义。我科1994～2004年收治腹部刀刺伤63例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组63例中男54例，女9例;最大年龄48岁，最小年龄16岁，平均年龄32岁。
1.2 刀刺部位及伤情 上腹部33例，中腹部11例，下腹部12例，左、右腰部4例，左、右下胸部3例;2处损伤者8例，3处损伤者1例。其中大网膜损伤5例，肝裂伤18例，胃裂伤7例（贯穿伤1例），脾裂伤13例，回肠及其系膜裂伤8例，空肠及其系膜裂伤4例，结肠裂伤5例，膈肌裂伤4例，肺裂伤1例，心包裂伤1例，腹膜后血肿2例。合并颅脑外伤3例，右尺骨骨折1例，血气胸3例。入院时表现为失血性休克46例，中毒性休克2例，腹膜炎58例。80%于伤后1h来院，最长于伤后12h入院。腹腔穿刺57例，腹腔穿刺阳性者44例，腹腔穿刺阴性者11例。胸、腹透视31例，有膈下游离气体者8例。B型超声检查33例，提示脏器损伤28例。
1.3 治疗 本组剖腹探查54例，占85.7%;保守治疗6例，占9.5%;腹壁清创缝合3例，占4.8%，均系无明显腹膜刺激征，血流动力学稳定，经B型超声检查排除腹腔脏器损伤或反复腹腔穿刺阴性，伤后观察72h病情稳定者。行修补术者，空、回肠9例，胃7例，肝18例，膈肌4例，十二指肠1例，胰、脾、结肠各1例;脾切除12例，肠系膜血管支结扎及系膜修补6例，2个脏器修补术6例（其中有胃肠道损伤2例）。部分小肠切除吻合3例;结肠造瘘4例。腹腔安置引流40例。
1.4 结果 痊愈61例（96.8%），死亡2例（3.2%）。术后并发膈下脓肿1例，1例术后2个月出现粘连性肠梗阻，均治愈。
2 讨论
2.1 诊断 腹部刀刺伤属于开放伤，多数有穿透伤并累及脏器。首先须鉴别是否有穿通伤及内脏伤，以判断是否需行剖腹探查。如有休克、内脏脱出、明显腹膜刺激征及刺口探查、腹穿、X线检查为阳性，可明确诊断，应迅速行剖腹术。一般根据伤口的部位、数目、伤口出血情况以及有无黄绿色液体流出，有无胃肠液及粪便流出来判断损伤的脏器 ［1］ 。B超、CT及MRI检查在患者一般情况允许的情况下进行，可明确实质性脏器损伤的种类及程度。合并休克者，不需行过多的辅助检查，可通过物理检查所见、腹腔穿刺结果做出是否需行紧急剖腹探查的判断。在诊断中应注意:（1）刀刺部位不在腹部，而在胸、腰、腹股沟外等部位时，仍有穿透腹腔、伤及腹腔脏器的可能性;（2）刀刺伤一般均为直线损伤，但不能忽视行刺者刺入后改变方向，形成范围广泛的多脏器损伤;（3）虽然有时入口较细小，也不能忽略存在严重的内脏伤的可能性。
2.2 治疗 腹部损伤应严格按创伤诊治原则进行救治，应遵循危及生命者在先，导致休克主要原因者在先，“采取灵活方式，区别对待”的治疗原则 ［2］ 。对已确定或不能排除腹部损伤者应及早手术探查，切忌犹豫不定而失去手术机会。
2.2.1 腹部穿透伤的剖腹探查指征 （1）有严重的失血性休克，出现难以解释的持续性低血压;（2）有明确的空腔脏器破裂，有腹膜刺激征者;（3）腹部创口内有大量持续的溢血，且无停止趋势;（4）消化道出血或严重血尿;（5）影像学检查发现腹腔内中量以上积血、积液;（6）有腹内异物残留;（7）动态观察腹部症状、体征无好转或加重者。凡出现以上任何一种情况应及时剖腹探查，以免延误手术时机。对腹痛轻、生命体征稳定、探查伤口未进入腹腔、腹膜炎不明显及腹穿阴性、X线检查阴性病例，在严密观察下，可考虑保守治疗，但应慎重选择。
2.2.2 剖腹探查术基本原则包括 （1）术野必须充分暴露，有良好的麻醉效果;（2）切口应具备易控性、可延性、牢固性，要求进腹快、出血少、损伤轻、显露清楚;（3）探查应按一定顺序有步骤地进行全面检查。只有全面而又不失重点的细致探查，才能避免遗漏多脏器伤及单脏器多发伤;（4）探查结束应对损伤情况做全面分析，按轻、重、缓、急逐一处理，遵照止血、修补、解除梗阻，最后清理腹膜腔的原则处理;（5）尽量选择损伤小、时间短、简单安全之术式;（6）充分清洗及引流腹腔、预防感染，积极防止MODS的发生。
2.2.3 手术方法 手术探查应认真、细致、防止漏诊，手术探查应按一定顺序，从胃顺行向下或回盲部逆行向上探查，逐个脏器检查。肠管应逐段检查，必要时分段加压观察有无溢气、溢液现象，有时需打开网膜囊、系膜侧肠壁、腹膜外十二指肠、降结肠等隐蔽处检查。空腔脏器应检查对侧壁是否有穿通伤，必要时可扩大切口，直视下检查。探查中应特别注意检查脓苔覆盖区、充血明显或淤血区 ［3］ 。由于胃肠道占腹部脏器大部分，发生比例较多，有报道为61.7% ［4］ ，因此，应重视胃肠道的处理。对结肠的损伤，既往主张常规行结肠造瘘。近年来，对年轻病人，就诊时间早，腹腔污染轻，裂口小，肠内容物少的患者，均主张一期修补。
2.3 合并胸腔脏器及膈肌损伤的处理 胸腹联合伤者往往合并胃、肝、脾损伤及气血胸，甚至心包裂伤。病情多较严重，且出现休克。处理上应先积极抗休克，在血压稳定情况下尽早手术。严重血气胸特别是张力性气胸，应先关闭伤口，行胸腔闭式引流后处理腹部损伤。合并膈肌损伤时应检查肺和心脏有无损伤。
2.4 对于多脏器损伤的处理 笔者体会是:（1）先处理危及生命的出血性损伤，后处理穿破性损伤;（2）先处理容易的、难度小的伤口，后处理难度大的伤口;（3）对于穿破性损伤，应先处理污染严重的伤口，后处理污染轻的伤口;（4）手术方式力求安全、合理、准确、快速、有效，力求脏器损伤一期愈合。
3 腹部损伤腹腔镜诊治进展
近年来腹腔镜微创技术发展迅速，使腹腔镜成为腹部微创外科一项极具价值和前途的诊疗新技术，能提供早期诊断，避免了许多不必要的剖腹探查。目前腹部损伤的腹腔镜检查尚局限于X线、B超、CT、腹穿或腹腔灌洗等检查仍难以确定有无内脏损伤的病例。只要患者血流动力学状态基本稳定，能耐受全身麻醉及人工气腹，且腹腔内无广泛粘连的可能，适当扩大腹腔镜检查的适应证，有助于提高诊断准确率及降低阴性剖腹率。腹腔镜检查具有以下优点:（1）能达到早诊断、早治疗的目的，特别是对于复合性外伤、病情危重不允许进行X线及其它影像学诊断、腹腔穿刺灌洗检查时，腹腔镜是一种最简单、有效的诊断手段，可与其他手术同时进行;（2）确定脏器损伤的程度，做出保守治疗或手术治疗的决策;（3）可同时对某些脏器损伤进行腹腔镜手术治疗;（4）能尽早确定有无脏器损伤或出血，免除了长时间的临床观察。国外许多急症救治中心，急腹症的腹腔镜诊断已成为一项常规 ［5］ 。
参考文献
1 魏茂源，张正水，叶新民，等.腹部创伤诊治进展.天津:天津科学技术出版社，1995，8.
2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学（上册），第4版.北京:人民卫生出版社，1986，947-949.
3 何三光.中国外科专家经验文集.沈阳:沈阳出版社，1993，229-631.
4 郑乃国，林水金，马宏敏，等.47例腹部刀刺伤的诊治.中华创伤杂志，1994，10（3）:135.
5 Rossi P，Mullins D，Thal E.Role of laparoscopy in the evaluation of ab-dominal trauma.Am J Surg，1993，166:707.
（编辑小 青）
作者单位:271200山东省新泰市中医医院外科