点击显示 收起
【摘要】 目的 回顾性分析折断式加压螺纹钉和AO中空加压螺钉治疗股骨颈骨折的结果，探讨股骨颈骨折的适宜内固定方案。 方法 自1997年3月～2002年9月，67例股骨颈骨折行折断式加压螺纹钉固定（A组，36例）及AO中空加压螺钉固定（B组，31例）获得随访，A组为3.8年（1～7年），B组为1.8年（1～2.5年）。患者年龄A组为50.6岁（14～67岁），B组为51.4岁（31～64岁）。按改良Harris标准进行关节功能评分，并比较围手术期的并发症。 结果 关节功能的优良率，A组为82.41%，B组为93.55%（P<0.05）。 结论 股骨颈骨折的内固定方案首选AO中空加压螺钉，折断式加压螺纹钉随着时代进步会逐步淘汰。
关键词 股骨颈骨折 骨折固定术 中空加压螺钉
我院自1997年3月～2002年9月先后采用折断式加压螺纹钉和AO中空加压螺钉治疗股骨颈骨折，67例获得随访，为了比较疗效，降低并发症的发生率，现将我科多年来的病例进行回顾性研究。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共67例，分为两组比较疗效。其中A组36例，男26例，女10例，年龄14～67岁，平均50.6岁;按Garden分型:Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型16例，Ⅳ型6例;骨折类型:头下型16例，经颈型7例，基底型13例;受伤至手术时间5～16天，平均8.3天。B组31例，男22例，女9例，年龄31～64岁，平均51.4岁;按Garden分型:Ⅰ型4例，Ⅱ型9例，Ⅲ型13例，Ⅳ型5例;骨折类型:头下型13例，经颈型7例，基底型11例;受伤至手术时间3～17天，平均7.8天。
1.2 治疗方法
1.2.1 骨折复位固定 患者入院后视骨折移位情况先行骨牵引或皮牵引，保持患肢轻度外旋位或中立位。采用连续硬膜外麻醉，麻醉成功后，侧卧位，GardenⅠ、Ⅱ型予闭合复位在大转子下方做一外侧小切口后行内固定。GardenⅢ、Ⅳ型予开放复位，取髋关节Gibson切口，切开后关节囊，直视下采用Whitman法使骨折复位。A组以3枚钢针临时固定后先拔出1枚钢针，在原针道拧入折断式加压螺纹钉，在原针道依次拧入另2枚折断式加压螺纹钉。B组先沿股骨颈前方插入1枚导针，以确定股骨颈前倾角，用量角器测定颈干角后，于平行导向器的菱形孔内平行确定前倾角的导针钻入1枚临时固定针，再于平行导向器的三角孔内钻入3枚带螺纹克氏针，C型臂机证实3枚带螺纹克氏针位置和长度合适后，测量尺测量需拧入中空加压螺钉长度，用中空钻头、丝锥沿3枚克氏针扩孔后，拧入长度合适的直径为6.5mm的中空加压螺钉。
1.2.2 植骨方法 基底型或GardenⅠ、Ⅱ型不予植骨，其余类型均予带股方肌蒂骨瓣植骨。在上述切口中，保护坐骨神经，将位于股方肌以上的诸外旋短肌于止点处切断，在转子间嵴上切取4cm×1.5cm带股方肌蒂骨瓣。直视下复位克氏针临时固定后，在股骨颈后方沿其长轴凿一比骨瓣稍小的骨槽，将骨瓣紧密嵌入骨槽中，使其横跨骨折处。
1.2.3 术后处理 术后3个月后下地不负重活动，每月复查X线片至骨折愈合后弃拐行走。
2 结果
67例患者获得1次及以上的随访，随访方式均为来院复查，拍摄X线片。A组患者随访时间为3.8年（1～7年），B组为1.8年（1～2.5年）。
术后关节功能按改良Harris标准 ［1］ 进行评分:功能47分，疼痛45分，活动4分，僵硬4分。90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，60～69分为差。评定的结果显示:A组:优17例，良12例，可4例，差3例，优良率80.55%;B组:优19例，良10例，可1例，差1例，优良率93.55%。对优良和非优良例数行χ 2 检验，P<0.05。
67例患者共有4例发生股骨头缺血坏死，其中A组3例，B组1例。内固定物断裂共4例，其中A组3例，B组1例。内固定物断裂的患者均发生股骨头缺血坏死。无一例发生深部感染。
3 讨论
股骨颈骨折是老年人常见的创伤，在笔者诊治过程中青壮年患者也不少。在笔者早期诊治的病例中，仅有1例14岁的患者因从高处摔下致股骨颈骨折。现在许多学者认为对无移位或轻度移位股骨颈骨折，不论年龄，均应选择复位加压螺钉固定，只有对GardenⅢ、Ⅳ型的老年患者（>60岁）股骨颈骨折才倾向于选择人工关节置换。还有一部分学者认为，从患者的手术耐受能力和远期并发症等方面考虑，主张对于老年股骨颈骨折应首先考虑Ⅰ期内固定治疗。即使其发生骨折不愈合或股骨头坏死等远期并发症，也为患者二期手术赢取时间，改善全身功能创造有利条件 ［2］ 。而笔者的病例中还有一部分经济条件差，在治疗过程中倾向于采用价格低廉的折断式加压螺纹钉，所以笔者认为有必要对这两种内固定方法进行回顾性研究，找到比较理想的治疗方案。
笔者早期应用折断式加压螺纹钉治疗股骨颈骨折时发现其断钉和骨折不愈合率高。前文提到的14岁患者，手术后3个月发现3枚螺钉均断裂，予石膏固定禁止负重后于术后半年骨折愈合，但螺钉的远折端已不能取出。笔者对所有获得随访病例的X线片进行回顾性研究，发现A组病例的螺钉有部分在X线片里交叉，部分位于Ward三角。而B组3枚螺钉均呈平行排列，且无位于Ward三角内的螺钉。实用骨科学（第2版） ［3］ 里明确提到:如正位于股骨颈中的Ward区，且尾端正在大粗隆下皮质最薄处，就不能起到良好固定作用。如内固定物从大粗隆下沿皮质厚处，与股骨干纵轴成30°左右的方向，紧贴于股骨距钉处，此内固定物正在牢固致密的内侧骨小梁中与髋关节负重力线平行，则所受剪力小，可起到较强的固定作用。笔者可以通过活动髋关节了解螺钉是否打入关节或C型臂机下准确看到螺钉位置，但是笔者无法在没有瞄准装置的条件下准确定位螺钉方向和入钉点。B组手术方法首先用克氏针测量前倾角，再用平行导向器测量颈干角，定位准确，有助于在股骨上段形成一个合理完整的负重系统。而且固定材料的空心结构比实心结构承受弯曲和旋转的能力较强，所以B组的断钉率明显低于A组。早期负重也是影响断钉率的一个重要因素，B组唯一的1例断钉也是发生在早期负重后，及时发现后禁止负重，3个月后骨折愈合，1年后出现髋关节疼痛，行CT检查发现股骨头下有少许密度减低灶，予对症治疗后疼痛减轻。所以笔者强调要求患者术后早期关节活动晚负重，一般复查X线片示骨折线消失后才弃拐完全负重。
骨折的解剖复位是股骨颈骨折治疗的关键，直接影响骨折愈合及股骨头缺血坏死的发生。有研究表明，只有骨折端解剖复位紧密接触，骨折远端的血管有条件广泛地长入近端的股骨头才能有效地恢复股骨头的血供，避免出现坏死。而且由于骨瓣占股骨颈的截面积很小，即使骨瓣成活对股骨头的血供也是有限的。笔者对所有病例除GardenⅠ、Ⅱ型外均采用开放复位，切实保证了骨折高质量的复位。在发生的3例股骨头缺血坏死中均是内固定失败骨折再移位所致，无一例是因为骨折复位不良。
带肌蒂骨瓣植入对股骨颈骨折的愈合有肯定作用，所有56例中19例采用带股方肌蒂骨瓣植入效果满意。所有病例经随访时间结束后骨折愈合率为94.6%，股骨头坏死率为5.4%。现在国内植骨方法多采用带阔筋膜张肌、带股方肌骨瓣和带旋髂深血管髂骨瓣植骨，林昂如等 ［4］ 报道应用带缝匠肌和阔筋膜张肌双肌蒂髂骨瓣植入治疗青壮年股骨颈骨折取得良好效果。笔者治疗的经验是带股方肌骨瓣血运丰富，距离股骨颈很近，操作方便。特别是GardenⅢ、Ⅳ型骨折后缘出现粉碎骨块使股骨颈后方空虚的情况下采用带股方肌骨瓣植入可以防止股骨头后倾。
股骨头坏死是股骨颈骨折的主要并发症，早期诊断对其治疗和预后都有积极意义。钛合金中空加压螺钉在CT下无伪影，可以通过CT检查早期发现股骨头缺血坏死，我们有1例患者因早期负重出现股骨头坏死，通过CT检查得到早期诊断治疗后症状得到控制。另外，钛合金生物相容性好，使内固定物在体内可以长期存留，避免患者二次手术的痛苦，节约经济支出，有重大的社会效益和经济效益。
参考文献
1 Cornellcn F，Levine D，O doherty J.Unipotar versus bipolarhemi-arthroplasty for the treatment of femoral neck fracture in the elderly I see comments I.Chin J Geriatr，1998，348:67.
2 汪曾荣，詹伟彦，陈痒仑，等.AO中空加压螺丝钉在老年股骨颈骨折的治疗应用.中华创伤骨科杂志，2004，8:928-930.
3 刘树清，胥少汀.实用骨科学，第2版.北京:人民军医出版社，1999，658-677.
4 林昂如，任高宏，郭刚，等.多肌蒂髂骨瓣治疗青壮年股骨颈骨折.中华创伤骨科杂志，2004，6:59-61.
（编辑川 夏）
作者单位:422400湖南省武冈市人民医院骨科