点击显示 收起
结肠癌是常见的消化道肿瘤，但合并穿孔者少见，患者常以突发急性腹膜炎就诊，易误诊及延误最佳治疗时机。我院自1987年10月～2004年10月收治26例结肠癌合并穿孔的患者，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组26例，男17例，女9例，年龄41～78岁，平均59.2岁。发病至就诊时间:1h以内4例，1～12h19例，12h以上3例。
1.2 临床表现 腹痛26例，腹胀19例，呕吐15例，排便习惯改变9例，贫血、消瘦9例。查体:出现肠型3例，压痛26例，反跳痛18例，肌紧张17例，扪及肿块5例，肠鸣音消失21例。X线检查气腹征7例，术前明确诊断11例，其中B超确诊3例，CT确诊6例，肠镜检查时发生穿孔2例。误诊情况:急性阑尾炎6例，上消化道穿孔7例，腹膜炎待查2例。
1.3 穿孔部位 穿孔发生在癌灶处24例，其中盲肠癌5例，升结肠癌3例，横结肠癌5例，降结肠癌3例，乙状结肠癌8例，肝曲结肠癌梗阻并发盲肠穿孔2例。
1.4 病理情况 病理检查结果:黏液腺癌8例，中低分化腺癌6例，印戒细胞癌4例，乳头状腺癌5例，未分化癌3例。病理分期:Dukes B期12例，Dukes C期12例，Dukes D期2例。
1.5 手术方法 均急诊手术治疗，其中右半结肠切除一期吻合术10例，横结肠切除一期吻合术5例，乙状结肠切除一期吻合术3例，肿瘤切除加近端造瘘术5例，肿瘤未能切除做修补加近端造瘘术3例。
1.6 结果 本组治愈出院24例，感染性休克死亡2例，切口感染5例，无吻合口瘘发生。随访24例，生存1年11例，2年8例，3年以上5例。
2 讨论
2.1 诊断
2.1.1 误诊分析 结肠癌合并穿孔少见，多在剖腹探查时发现。本组7例因X线检查发现气腹征而误诊为上消化道穿孔，6例因右下腹痛而误诊为急性阑尾炎。误诊原因:（1）病史询问不详，对结肠癌并发穿孔的认识缺乏;（2）在腹膜炎的印象诊断思维下，认为有气腹征就是上消化道穿孔，右下腹痛就是阑尾炎;（3）多为急诊入院，忽略了必要的检查。应考虑情况:（1）近期排便习惯改变，不全肠梗阻症状突发腹痛者;（2）有气腹征合并伴腹部包块者;（3）以急性腹膜炎就诊的中、老年患者，特别是阑尾炎患者要考虑到本病。
2.1.2 B超及CT检查 B超检查若见肠壁增厚和假肾征应考虑本病。CT检查若见环形软组织密度肿块中心可有低密度坏死区或肠腔狭窄，有助于诊断。
2.1.3 穿孔发生及穿孔方式 Badia ［1］ 报道178例结肠癌并发穿孔36例，发生率9.5%，本组26例占同期收治结肠癌患者的7.7%（26/335）。穿孔方式:（1）癌肿处穿孔，多见于溃疡型结肠癌;（2）癌肿外穿孔，由于肿瘤阻塞造成的闭襻性肠梗阻，导致上段肠管穿孔。临床上以前者多见，本组二者比例为12∶1。
2.2 手术治疗
2.2.1 一期肠吻合手术要点 （1）患者无术前准备，术中行上段肠管清洗术，至冲洗液见清为止;（2）对吻合口不满意者，周围包绕大网膜并固定;（3）术毕，彻底用稀碘伏溶液冲洗腹腔及各层切口。留置腹腔引流管1根。
2.2.2 争取一期肿瘤切除 过去认为，结肠癌穿孔可能引起腹腔内种植，故常不做肿瘤切除。现在认为，病理分期相同的结肠癌穿孔，其远期生存率基本相同 ［1］ ，实际上穿孔后的炎症过程可能阻碍癌细胞的种植或生长。因此鉴于以上情况，只要患者情况允许则应积极行一期手术切除，可提高远期效果 ［2］ 。本组对穿孔部位发生在横结肠本身及以上结肠的15例行肿瘤根治切除一期吻合术。对穿孔发生在乙状结肠的8例均行肿瘤切除，其中加做近端造瘘术5例，另2例在做结肠镜检查时穿孔，因已行肠道准备，故行一期吻合术。
2.2.3 术后处理 （1）调整水电解质、酸碱平衡，加强TPN的应用;（2）对一期切除吻合者，腹腔引流管应留置8～10天后拔除。从术后第2天起，每日手指扩肛1次至患者排气为止。
笔者体会到，只要术中腹腔污染处理恰当，选择正确的术式，加强围手术期治疗，则可减少或避免手术并发症的发生，特别是吻合口瘘的发生。
参考文献
1 Badia Jm，Sitges SA，Pea T，et al.Perforation of colonic neoplasms:a reriew of36cases，Int J Corect Dis，1987，2（4）:187.
2 刘玉林，高付生，万远廉，等.急性癌性结肠梗阻的诊断与治疗.中国实用外科杂志，1998，18（11）:669.
（编辑乔 晓）
作者单位:150040黑龙江哈尔滨哈尔滨医科大学附属肿瘤医院