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【摘要】 目的 分析肾细胞癌临床诊治和病理方面的新特点。 方法 回顾性分析我院1991～2000年收治的269例肾细胞癌患者临床资料，随访治疗效果。 结果 肾细胞癌病例就诊年龄平均47.1岁。67.3%（181/269）为体检发现。RobsonⅠ期+Ⅱ期252例，约93.7%（252/269）。肾癌根治术242例，术前病侧肾动脉栓塞57例，与非栓塞组对照:手术时间和术中出血量的差异有显著性（χ 2 值分别为4.3、6，P<0.05），两组5年和10年生存率差异无显著性。肾癌5年、10年总存活率分别是86.2%（232/269）、60.7%（37/61）。39例囊肿相关性肾细胞癌中16例有肾囊肿病史（平均6.2年），5年生存率为94.9%（37/39）。 结论 肾细胞癌发病年龄年轻化，大多数为低期意外瘤。囊肿相关性肾细胞癌有特殊临床病理特点。术前肾动脉栓塞不能提高远期生存率，应严格掌握使用指征。迟发性肾细胞癌转移无规律性，术后复查要系统全面。
关键词 肾细胞癌 临床 病理 特点
New clinical and pathological characteristics of renal cell carcinoma
Pan Dongliang，Li Hanzhong，Cui Quancai
Department of Urology，Peking Union Medical College Hospital，Beijing100730.
【Abstract】 Objective To analyze the new characteristics about diagnosis and therapeutics of renal cell carci-noma（RCC）and to summarize the new clinical experience.Methods The clinical data of269patients with RCC were analyzed from1991to2000in our hospital，and their results were followed up.Results The average age of first hospital-in was47.1years old.67.3%（181/269）was discovered by healthy check-up.242patients suffered radi-cal nephrectomy of which57were given preoperative embolization of renal artery.The difference of operation time and bleeding volume in operation was significant statistically between embolization group and control group.The total sur-vival rate of5and10years was86.2%（232/269）and60.7%（37/61）respectively.39cases of cyst-associated RCC had94.9%（37/39）of survival rate of5years.Conclusion The age of patients with RCC now is younger than ever.The most of them are in early stage clinically.Preoperative embolization could not improve the long-term survival rate，and its indication should be controlled strictly.The follow-up should be systematic because of the irregularity of late metastasis of RCC.The cyst-associated RCC has its particular clinical and pathological characteristics.
Key words renal cell carcinoma clinic pathology characteristics
肾细胞癌是肾脏最常见的恶性肿瘤。随着经济的发展、生存环境的变化、科学技术的提高以及自我保健意识的增强，入院就诊的肾细胞癌病例呈现新的临床和病理特点，国内文献报道较少。为此，回顾性分析我院1991～2000年收治的269例肾细胞癌患者临床资料，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者269例，其中男169例，女100例。年龄19～81岁，平均47.1岁。39例囊肿相关性肾细胞癌中16例有肾囊肿病史1～18年，平均6.2年，见表1。体检发现肿瘤者181例，以肉眼血尿就诊的67例，腰痛10例，消瘦、乏力为主诉者10例，扪及无痛性肿物的1例。体格检查:仅1例腹部双合诊扪及左上腹部实质肿物，上界不清，随呼吸上下移动，表面尚光滑，无触痛。
表1 囊肿相关性肾细胞癌39例的病理类型和一般资料（略）
注:A:多囊肾基础上发生的肾细胞癌;B:囊肿内肾细胞癌;C:囊性肾细胞癌;P:肾部分切除术;R:肾癌根治术
1.2 方法
1.2.1 实验室检查 232例查血沉，其中219例25～186mm/h（正常值<20mm/h），13例正常。尿常规:红细胞满视野67例，镜下血尿37例，正常165例。红细胞形态正常。1例血Cr1172.45μmol/L（70～177μmol/L），BUN28.94mmol/L（2.9～7.5mmol/L）。2例查血AFP正常。
1.2.2 超声检查 269例均行超声检查:低回声肿物226例，中强回声43例，均显示回声不均匀，内部见血流信号。其中2例显示双肾体积增大，呈多囊性改变，囊与囊之间可见点状回声增强，探不到正常肾结构;在一侧肾脏探及实性肿块，形态欠规则，回声不均匀。20例探及肾实质内无回声囊性暗区，其中16例发现部分囊壁不规则增厚或有实性结节状回声，可见较丰富彩色血流。17例探及肾实质低回声占位，内见多发无回声区，大小不等。均未发现肾门部肿大淋巴结。3例显示同侧肾静脉增宽，并且肾静脉和下腔静脉内低回声区域。
1.2.3 CT扫描 269例均行CT扫描:230例单侧肾脏单发实性占位性病变，CT值20～40HU，增强后不均匀强化，CT值96～120HU，低于周围肾实质。2例双肾体积明显增大，实质内充满大小不等的类圆形水样低密度区，一侧肾脏并存形态不规则的实性低密度肿瘤，增强扫描囊性病变不强化，肾实质少、呈网格状而且强化，肿瘤强化但是CT值低于肾实质。20例一侧肾脏单发囊性区，内见体积较小且不规则实性低密度，紧邻囊壁内侧，其中3例有点、片状钙化影;增强扫描时实性部分明显强化。17例平扫时单侧肾脏单发实性肿瘤内部多发囊性低密度区，2例周边可见钙化影;强化扫描时肿瘤实性部分强化，囊性区无变化。10例显示肾静脉和下腔静脉增宽，内见低密度灶。2例胸部CT显示双肺多发结节。2例显示肝右叶单发低密度灶。1例脑部 CT显示枕叶单发低密度灶。
1.2.4 核磁共振检查 37例行核磁共振检查:显示单侧肾脏单发T 1 、T 2 信号不等的占位，4例可疑肾静脉和下腔静脉占位。
1.2.5 X线胸片检查 269例均行X线胸片检查:2例显示双肺多发结节状阴影，余阴性。2例行肝血池扫描:肝右叶单发放射性减损区。2例行骨扫描:肋骨、椎体多发放射性浓聚区，怀疑转移灶。
1.2.6 肾动脉造影 93例行肾动脉造影:19例显示一侧肾实质内圆形或者类圆形少血管区，血管分布呈“抱球”样，少血管区边缘可见体积较小的多血管染色。74例显示一侧肾脏内多血管占位，符合肾癌表现。其中5例同时行下腔静脉造影证实下腔静脉内瘤栓。57例行病侧肾动脉栓塞。
1.2.7 统计学方法 肾动脉栓塞效果比较应用病例对照研究的方法。数据处理采用χ 2 检验，其中数据表示为均数±标准差。
2 结果
2.1 手术结果 242例行肾癌根治术，经腹途径214例，经腰28例。肾动脉栓塞组和非栓塞组的手术时间、出血量分别是（45±15）min和（195±43）min、（30±17）ml和（180±43）ml（P均小于0.05），见表2。同侧肾上腺切除术101例。淋巴结清扫术10例。体外循环下行下腔静脉取栓术5例。肾部分切除术21例。探查术+活检术1例。1例因肾癌浸润肝脏同时行肝右叶部分切除术。1例因肾癌浸润结肠行结肠部分切除术。5例分别因为合并慢性白血病和肺转移、84岁并严重冠心病、广泛肺转移、下腔静脉瘤栓并家属拒绝手术、多发骨转移和脑转移放弃手术。
表2 肾癌根治术前肾动脉栓塞与非栓塞组对照资料 （略）
2.2 切除标本病理结果 264例切除标本行病理检查，肿瘤直径1.4～15cm，平均4.5cm。肿瘤部位:左肾125例，右肾139例。肾上极88例，下极56例，中部120例。肉眼观:17例肿瘤呈囊实性，直径2～9cm，平均5.2cm，切面见多发性囊肿，直径0.1～2cm，含淡黄色透明液体。囊壁光滑，囊壁厚0.1～0.5cm。20例见切面肿物呈囊性，囊呈单房或者多房性，直径1～10cm，平均7.0cm。囊壁厚0.2～2cm，质韧。囊内壁部分不光滑，附红褐色或灰褐色质脆组织，直径1.5～5cm，平均3.3cm。其中14例囊液呈淡黄色，6例为血性。2例肾脏呈多囊性，肾实质较少，局部可见实性区域，有假性包膜。其余病例为实性肿瘤，部分有坏死灶。镜下病理分型:透明细胞癌223例，颗粒细胞癌6例，嗜酸细胞癌4例，乳头状癌9例，集合管癌2例，腺瘤样癌1例，肉瘤样癌4例，腺癌2例，嫌色细胞癌2例，混合癌11例（颗粒/透明细胞癌5例，乳头/肉瘤样癌1例，透明/肉瘤样癌1例，乳头/透明细胞癌3例，混合细胞癌1例）。
2.3 40例术中发现肿大淋巴结 每例淋巴结1～14个，共46个，平均1.2个。淋巴结转移癌6例，淋巴结7个，平均阳性率15.2%（7/46）。
2.4 术后肾细胞癌Robson分期 Ⅰ期120例，Ⅱ期132例，Ⅲ期12例，Ⅳ期5例。
2.5 术后79例接受辅助治疗 免疫治疗60例，化疗11例，放疗5例，化疗+放疗1例，免疫+放疗1例，瘤苗1例。
3 预后
随访5～14年，平均6.5年。失访35例，失访率13%。未手术的5例均于3年内死亡。RobsonⅠ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期病例术后5年、10年的存活率分别是100%（120/120）、81%（107/132）、41.7%（5/12）、0和76.9%（20/26）、60.7%（17/28）、0、0，5年和10年总存活率分别是86.2%（232/269）、60.7%（37/61）。其中囊肿相关性肾细胞癌5年生存率为94.9%（37/39），见表1。
RobsonⅠ期和Ⅱ期病例在术后24例出现迟发性转移，时间为第1～12年，平均（4.25±3.5）年，转移部位为单侧或双侧肾上腺6例、肺11例、肝2例、胸壁2例、骨3例、脑1例、胰头1例、皮下1例。现在21例转移灶切除后或带瘤存活，3例分别因肝转移肝功能衰竭、肺功能衰竭死亡，见表3。
表3 迟发性转移性肾细胞癌24例的临床资料（略）
4 讨论
目前健康体检成为筛查肾细胞癌的重要手段。本组269例中67.3%（181/269）无任何泌尿系症状，是借助体检发现的。其余病例中无一例同时具有疼痛、血尿和肿块的典型表现。说明现在典型的肾细胞癌是无症状或不典型症状肾癌。其次，大部分肾细胞癌属于临床低期肿瘤，可能与早期被发现有关。为验证Robson临床分期与病理分期的吻合程度，笔者对术中扪及局部肿大淋巴结40例中10例行淋巴结清扫术，其余行肿大淋巴结切除术，发现淋巴结转移癌6例，占全部病例的2.3%（6/269）;34例为慢性淋巴结炎。说明临床Robson分期较准确，常规淋巴结清扫术对于无肿大淋巴结患者意义不大，肿大淋巴结切除术仅有助于病理分期。再次，肾细胞癌预后较好。本组5年、10年总存活率分别是86.2%、60.7%。可能与大部分病例为低期肿瘤和手术方式有关，推测经腹根治术能够从Gerota筋膜外完整地切除肿瘤和相关肾窝内组织，减少肿瘤残留和种植，但是仍需与其他手术方式做对照研究。
囊肿相关性肾细胞癌是WHO1998年肾肿瘤组织学分类中的独立类型，包括在多囊肾基础上发生的肾细胞癌、囊肿内肾细胞癌和囊性肾细胞癌。据Imura等应用免疫组化研究发现囊肿相关性肾细胞癌起源于肾单位的远端部分，肾癌起源于近端部分，因而决定了临床和病理特点不同 ［1］ 。本组中囊肿相关性肾细胞癌39例，3种亚型均存在。常染色体显性遗传多囊肾或者长期肾透析后出现的肾囊肿病易发生肾细胞癌，可能与患者自身免疫监视功能减退、对细胞内DNA突变的杀伤能力减退、血清毒素的长期作用和肾囊肿内物质长期的物理化学刺激有关 ［2］ 。表现为在多囊肾背景上有实性肿瘤，可呈多灶性生长。大多数肿瘤直径小于3cm，囊壁内可有瘤细胞。此亚型在本组病例中仅占5.1%（2/39），却是多囊肾最严重的并发症。因此，复查囊肿时要考虑并发恶性肿瘤的可能。囊肿内肾癌是囊肿内壁衬不规则的肾癌组织或岛状肾癌细胞团，切面有“囊大癌小”的特征。本亚型中最长囊肿病史18年，平均6.2年。说明大多数有长期的囊肿病史，存在6年以上的囊肿易合并肾细胞癌 ［3］ ，文献报道囊肿内肾癌占肾囊肿的5.8% ［4］ ，值得警惕和重视。另外也说明囊肿出现在肾细胞癌之前，具有组织发生学的顺序性。囊性肾癌是肾癌结节内含有不等体积的囊肿，囊肿本身是癌的组成部分，间质可以是纤维分隔或肾间质，囊壁为癌细胞，多为透明细胞癌。此亚型在病理上应与其他两种病鉴别:多发性肾囊肿的囊壁是由嗜酸粒细胞组成，立方形或者柱状，囊壁光滑，囊肿间是肾组织。肾癌囊性变是肾癌组织挤压周围组织或者癌组织液化坏死形成的液性区，无囊壁形成，在囊性变周围总能见到残留的癌组织。在临床上要减少漏诊率，超声能显示肿瘤内血流信号，但在诊断囊肿内肾细胞癌时敏感性是80%（16/20），低于增强CT的100%。选择性肾动脉造影可进一步验证CT扫描的结果，而且为肾部分切除术提供血供指导，若患者经济条件许可，应常规行此检查。由于大部分囊肿相关性肾细胞癌分期低，边缘清，所以尽量采用肾部分切除术。术中保持肿瘤完整，勿使肿瘤内容物外流。一旦破裂，改行肾癌根治术。本组1、3、5年存活率分别为100%、100%、94.9%（37/39），高于全部肾细胞癌的生存率，说明此类肿瘤也有预后佳的特点。
肾动脉栓塞后可造成肾周水肿，在行肾癌根治术时易于辨认Gerota筋膜和分离，能明显减少术者出血和缩短手术时间，这已经成为共识，本组对照研究也发现栓塞组与非栓塞组间的差异具有显著性。但是肾动脉栓塞术能否延长根治术后病人生存期，存在争议 ［5，6］ 。根据本组较大样本的分析结果，栓塞组与非栓塞组的差异无统计学意义（P>0.05），说明肾动脉栓塞术只对手术的操作有益。另外，肾动脉栓塞是肾癌根治术的开始，具有不可逆性，因此为了减少误诊和不必要的医疗纠纷，肾动脉栓塞术宜慎用，不能成为常规，要为医生自己留后路。根据笔者的经验，具有手术指征的肾肿瘤病例拟行肾动脉栓塞时须具备三个条件:肿瘤直径大于5cm、血运丰富、高度怀疑肾癌并决定行肾癌根治者。
本组随访结果显示，临床Ⅱ期以前的病例术后预后较好，5年存活率超过80%，但是其中仍有24例出现迟发性转移，而且没有转移时间和部位的规律性。本组病例中出现时间最晚的是术后第12年，最早的是第1年，平均时间为（4.25±3.5）年。肺、肾上腺、肋骨、椎骨、脑、皮下和胰头等均可成为转移部位。所以，肾癌术后复查需全面系统，包括腹部CT、胸片、骨核素扫描及各种血液检查。其次，需终生随访，不能放松警惕。再次，即使出现转移，患者无需悲观，因为本组中有21例行转移肿瘤切除术后或带瘤者目前均存活，说明肾癌的恶性程度差。具体转移机制至今不明确，尚需进一步研究。
参考文献
1 Imura J，Ichikawa K，Takeda J，et al.Multilocular cystic renal cell carci-noma:a clinicopathological，immuno-and lectin histochemical study of nine cases.APMIS，2004，112:183-191.
2 Damada EM，Offer J，Woodhouse MA.Toxic metabolic defect in polycys-tic disease of kidney evidence from microscope studies.Lancet，1998，1:547.
3 Sakai N，Kanda F，Kondo K，et al.Sonographically detected malignant transformation of a simple renal cyst.Int J Urol，2001，8:23-25.
4 刘士军，朱积川，王晓峰，等.肾囊肿内肾癌（附4例报告）.中华泌尿外科杂志，2000，21:600.
5 朱英坚，叶敏，赵建华，等.超选择性肾动脉栓塞化疗术在肾癌治疗中作用的评价.临床泌尿外科杂志，2003，3:135.
6 Zielinski H，Szmigielski S，Petrovich Z.Comparison of preoperative em-bolization followed by radical nephrectomy with radical nephrectomy alone for renal cell carcinoma.Am J Clin Oncol，2000，23:6-12.
（编辑子 涵）
作者单位:100730中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院泌尿外科（△ 通讯作者 △△ 病理科）