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【摘要】 目的 总结外伤性肠穿孔的诊治方法及经验。 方法 对我院1997年1月～2004年12月外伤性肠穿孔40例患者进行回顾性分析。 结果 40例患者均进行剖腹探查，进行一期肠修补32例，肠部分切除肠吻合术6例，肠吻合外置2例。术后一期愈合36例，切口感染3例，死亡1例;未发生腹腔脓肿、肠瘘。 结论 早期诊断、早期手术、正确的手术方式、有效胃肠减压、腹腔引流、术后早期应用抗生素、静脉营养药物，是影响肠穿孔治疗效果的主要因素。
关键词 外伤性 肠穿孔 诊治
Diagnosis and treatment of traumatic intestinal perforation
Liu Yuqing，Lai Jianxin，Ye Yumian
Department of Surgery，TCM Hospital of Huizhou，Guangdong516001.
【Abstract】 Objective To summarize the experience of diagnosis and treatment of traumatic intestinal perfora-tion.Methods 40patients with traumatic intestinal perforation from Jan1997to Dec2004and clinical data were an-alyzed retrospectively.Results Of all40patients were treated with exploratory laparotomy.Managements included pri-mary repair of intestines in32patients，part resection and anastomosis in6patients，intestinal anastomosis-exterior-ization in2patients.Postoperative results revealed primary healing in36patients，incision infection in3patients，death in1patient;there was no postoperative intra-abdominal abscess and intestinal fistula.Conclusion It is important for the treatment to make earlier diagnosis，prompt and proper surgical operation，effective gastrointestinal decompres-sion and intraperitoneal drainage，earlier anti-inflammation and nutrition.
Key words traumatic intestinal perforation diagnosis and treatment
腹部外伤致肠穿孔是外科常见急腹症，且多是合并伤，伤情复杂，诊断是否及时正确，手术是否及时，手术方法是否正确选择直接影响治疗效果。为此，对我院从1997年1月～2004年12月收治的40例肠穿孔患者进行总结分析，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例，男30例，女10例，年龄12～65岁，平均38岁，其中车祸伤25例，刀刺伤8例，钝器撞击伤4例，子弹击伤1例，乙状结肠镜检查致伤2例。开放性损伤15例，闭合性伤25例，按损伤部位十二指肠损伤3例，小肠损伤31例，结肠损伤4例，直肠损伤2例，并发颅脑损伤6例，胸腹联合伤7例，四肢、骨盆骨折6例，小肠多处破裂4例，入院出现休克10例。发病时间:1～12h31例，12～24h6例，24～72h3例，本组主要症状为腹痛、腹膜炎症状36例，X线透视有膈下游离气体35例，行诊断性腹穿或腹腔灌洗20例。白细胞计数普遍升高到8.0～25×10 9 /L之间。
1.2 手术方法 本组全部手术治疗，其中单纯修补32例，部分肠切除肠吻合6例，结肠外置2例。
2 结果
治愈39例，死亡1例，是因合并重度颅脑损伤并多脏器功能衰竭死亡。术后一期愈合36例，切口感染3例，未发生肠瘘及腹腔脓肿。
3 讨论
3.1 开放性损伤 对开放性损伤患者，均应剖腹探查，不能因伤口小而简单地进行清创缝合，以免因漏诊而延误治疗 ［1］ 。对开放性损伤患者单纯肠穿孔较少，多数合并其他脏器损伤，必须系统探查，在探查时如有腹腔出血，先吸净积血，控制出血，再探查肠管，如见到食物残渣先探查上消化道，见到粪便先探查下消化道，见到胆汁先探查肝、胆管、十二指肠，十二指肠附近有腹膜后血肿必须打开探查，一旦看到有胆汁污染或积气即是十二指肠破裂的证明 ［2］ 。下列情况应值得注意:（1）锐器物的入口不在腹部而在胸、肩、腰、臀、会阴等部位，仍有穿透腹腔伤及腹腔脏器或致肠穿孔的可能;（2）高速投射物未穿透腹膜的切线伤，可因冲击效应引起肠穿孔或腹内脏器损伤;（3）实际的伤道往往与连接贯通伤入、出口的直线不符，因此，不能凭入、出口部位判断有无肠穿孔或其他脏器损伤;（4）创口的大小并不意味着损伤的轻重，细小的高速投射物（枪击伤）及刀伤可以引起肠穿孔或其他致命的内脏损伤 ［3］ 。因此，在探查时必须系统全面，避免漏诊。
3.2 闭合性损伤 对闭合性腹部损伤发生肠穿孔患者多为受直接暴力所致，根据暴力原因、暴力作用部位、临床表现、腹腔穿刺、腹腔灌洗术及X线检查均可初步诊断，如当腹穿抽出胆汁、胃肠内容物、脓液、浑浊渗液、镜检见大量脓（白）细胞或细菌，即可考虑腹部胃肠破裂。X线检查示腹腔膈下有游离气体则是腹部胃肠破裂的重要依据，本组患者有35例X线检查可见膈下游离气体。对伤情复杂不能立即做出诊断者，应在抗休克的同时，反复全面检查，并正确应用各项辅助检查，以求尽快确诊，如B超、CT检查，对以下情况应考虑有胃肠破裂可能:（1）持续性腹部剧痛并有消化道症状，腹胀、腹式呼吸变浅;（2）伤后有呕血、便血等，或胃管有血，直肠指检有血;（3）腹肌紧张，压痛，反跳痛明显;（4）X线气腹征或腹部平片可见腰大肌轮廓模糊，腹膜后呈花斑改变;（5）腹部创伤后有右腰部疼痛，肩胛区、会阴、大腿内侧放射痛，睾丸疼痛和阴茎异常勃起及右脊肋角及右腰大肌内侧缘有叩、压痛;（6）腹部创伤后颈、上胸、腋下及直肠陷凹有捻发感;（7）对受伤时无明显腹部症状，以后逐渐加重者尤应注意有胃肠穿孔的可能。
3.3 手术方式 手术方式的选择取决于患者的全身情况，损伤部位、类型、程度和损伤时间以及有无合并伤，尤其胰腺损伤者，尽量选择最简单的手术方式，同时给予充分的腹腔引流。对于单发损伤，缺损较少，血管丰富的小肠、结肠，直肠行清创一期缝合;对十二指肠损伤，对一般的穿孔破裂者，就诊时间早，局部炎症反应不严重，采用清创单纯缝合，并同时将胃管插入十二指肠缝合处，而对不能单纯缝合或修补后张力过高而局部血供尚好者采用十二指肠空肠Roux-Y吻合术，对于肠壁缺损大于十二指肠周径50%者或挫伤范围大合并胰头损伤采用十指肠憩室化手术;对于降部、横部裂口大，局部挫伤较严重，不能行修补者，可用带蒂胃浆肌瓣覆盖并行空肠上段逆行造口十二指肠减压术;对于小肠局限性多个小裂口，行部分肠切除、端端吻合术;对结肠损伤期修补有缝合口裂开危险者应将损伤结肠修补外置，修补外置结肠观察7～14天后，如修复口愈合，可手术将外置结肠回纳腹腔 ［4］ 。本组1例死亡，是因合并颅脑重度损伤出现呼吸衰竭所致。
3.4 并发症的预防 肠穿孔术后并发症，主要表现为腹腔脓肿和肠瘘，而手术及时正确处理及术后适当治疗是预防并发症的关键，对腹腔脓肿的预防，笔者采取清除腹腔内污染物，适当用生理盐水清洗腹腔，后给予甲硝唑保留冲洗腹腔，对腹腔污染轻，肠破裂口小且无合并实质性脏器破裂的病例可不放引流管，而对十二指肠、结肠或合并实质性脏器破裂放置有效套管引流，术后要保持引流管的持续、通畅、有效引流。肠瘘发生主要是因缝合伤口部位血运差，张力高所致，影响愈合疗效，因此术后患者都给予胃肠减压，如十二指肠损伤，胃管则放置在十二指肠损伤周围，以减低肠腔内压力，便于伤口愈合，此外，早期合理应用抗生素，静脉提供能量及营养，纠正贫血，维持水电解质平衡，预防并发症，促进伤口愈合非常重要。近几年来，笔者在术后特别是十二指肠、结肠穿孔修补术后给予善宁0.1mg im每日3次，用3～5天，效果满意，未出现有肠瘘发生。善宁的作用主要是抑制胰腺、胃肠道腺体分泌，从而使肠道压力减少，水肿减轻，有利于肠道伤口愈合。
参考文献
1 孙建军，李霞.肠破裂118例诊治体会.中华现代外科学杂志，2004，1（5）:409.
2 曹秋来.腹部外伤的诊治体会.中华现代外科学杂志，2004，1（5）:454.
3 黄志强.腹部外科手术学.北京:人民卫生出版社，2001，115.
4 徐志恩，何伟良.闭合性腹部空腔脏器损伤21例诊治体会.中华现代外科学杂志，2004，1（1）:78.
（编辑子 涵）
作者单位:516001广东省惠州市中医医院外科