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颈椎病的临床症状多种多样。据统计，以冠心综合征为主要表现的颈椎病发病率占总数的13%。在治疗上多采用非手术治疗。经手术治疗的报道不多。我科对1例长期保守治疗无效的颈性心绞痛患者行手术治疗，随访3个月，效果良好。现报告如下。
1 临床资料
患者，男，60岁，医生。因眩晕7年，加重伴心前区疼痛、双上肢麻木45天入院。7年前无诱因出现头晕，持续几秒至几分不等，头部转动偶可诱发，休息后缓解。45天前晨起眩晕复发，伴心前区刺痛，呼吸不畅，双上肢麻木，血压升高达180/100mmHg。心电图示:窦性心动过缓，心率50次/min（既往心率58～60次/min），未见缺血性改变。卧床休息、服降压药后缓解。此后以上症状反复发作，多时达2～3次/d，以颈部右偏或低头过久诱发。7年来多次行“牵引、活血化瘀、脱水、激素”等治疗无效。体检:脉搏50次/min，脉搏无力;血压140/90mmHg（口服卡托普利后）。
C 5～6 、C 6～7 棘间轻压痛，右偏压颈及颈部左旋活动时可引起胸闷不适，右侧巴氏征（+）。X线片示C 5～6 、C 6～7 椎间隙变窄（见图1），左右斜位片见C 6～7 钩椎关节增生，椎间孔变窄。动态心电图、心脏彩超、心肌酶谱未见异常;阿托品试验阴性。MRI见C 5～6 、C 6～7 椎间盘突出，相应节段脊髓明显受压（见图2）。诊断为混合型颈椎病（脊髓型、交感型、椎动脉型）。在全麻下经颈前路C 6 椎体次全切，C 5～6 、C 6～7 椎间盘切除，自体髂骨植骨，Orion钢板内固定术。术中见后纵韧带明显增生肥厚，且与硬膜囊严重粘连，硬膜囊明显受压，钩椎关节有增生硬化的骨赘。术中将后纵韧带及硬化的骨赘切除。术后第1天心慌、心悸、心前区不适症状消失，脉搏有力，心率68次/min。第2天心率稳定在60次/min，下床活动未出现心前区不适及眩晕，第5天出现上腹呃逆，次日消失。血压仍>140/90mmHg，口服卡托普利维持在110/70mmHg左右，右侧巴氏征弱阳性。术后半月血压110/70mmHg，未再服降压药。随访3个月，植骨基本融合（见图3），所有症状未再复发，见表1。右侧巴氏征阴性。
表1 手术治疗前后症状对比（略）
注: * 口服卡托普利
2 讨论
本例以发作性心前区疼痛、高血压、心律失常、眩晕为主要特征，经全面检查未发现心血管系统器质性病变。因合并双上肢麻木等症状，辅助检查发现颈椎间盘退变、突出，颈脊髓受压，诊断为混合型颈椎，其中脊髓型症状为明确的手术适应证，故行手术治疗。随访发现术后其类冠心病症状得到明显缓解，说明颈椎病是引起类冠心综合征的原发疾病，其发病机制可能如下 ［1，2］ :（1）颈脊神经后根反射弧是后根皮区疼痛与心脏牵涉痛的共同通道，压迫C 6～7 的胸前神经外侧支可引起假性心绞痛;（2）胸部某些肌肉是来自颈部体节的生肌节，在发育过程中移行至胸部，来自硬膜囊、后纵韧带、纤维环等相邻的深部组织本体感受器的刺激冲动可引起放射至心前区的疼痛;（3）颈椎间盘退变后椎间高度丧失，使椎动脉相对变长、迂曲、血流缓慢，如伴有骨性压迫，刺激椎动脉周围的交感神经网则进一步加重椎-基底动脉供血障碍，使脑干及高位颈椎的网状结构缺血缺氧，特别是延髓内的心血管调节中枢对此尤为敏感，易造成心血管舒缩障碍，引起心绞痛、心律失常、血压异常等症状;（4）颈段硬膜囊、后纵韧带、神经根、小关节、椎动脉等组织发生受压、增生、骨化等病变可反射性刺激颈交感神经，而使交感与副交感神经张力失衡，导致功能紊乱。例如钩椎关节增生压迫颈部交感神经而受刺激，冲动向下扩散，通过心下与心中交感神经支产生心绞痛;（5）突出的椎间盘组织或骨赘压迫颈脊髓或血管可造成侧角交感神经细胞的功能障碍而出现心动过缓。
本例患者经前路彻底减压，切除了退变椎间盘、后纵韧带、骨赘，去除了硬膜囊致压因素，在牵引位行自体髂骨植骨，恢复了椎间高度，使迂曲的椎动脉变直而改善血供，减少了颈部交感神经的刺激，故而症状消失。至于远期效果如何，有待继续随访。
（本文图片见附页2）（略）
参考文献
1 潘之清.实用脊柱病学.济南:山东科学技术出版社，1996，294-315.
2 李起鸿，孙德翔.颈椎病性类冠心综合征.中华医学杂志，1980，4:393-395.
（编辑文 静）
作者单位:405200重庆市梁平县中医医院骨科
400042重庆第三军医大学大坪医院野战外科研究所骨科