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【摘要】 目的 研究接受再次外科治疗甲状腺疾病的构成，总结治疗效果。 方法 回顾分析1993～2004年经我院治疗的350例甲状腺手术病人的临床资料，其中40例复发再次外科治疗的临床资料进行分析。 结果 40例甲状腺疾病再次外科手术治疗病例效果好，术后复发率低，再次手术的并发症少。 结论 再次外科手术以结节性甲状腺肿、甲亢及甲状腺癌为主。手术方式则视情况而定，专业、细心、解剖清楚，系统的术前准备及术后替代治疗等可降低术后复发率。
关键词 甲状腺疾病 复发 再次外科治疗
甲状腺疾病的治疗以手术为主，还有放射性碘及药物治疗。通过规范专业的治疗，常能达到较满意的效果。但由于实际生活中的种种原因，首次治疗不当，出现复发，需再次手术治疗。甲状腺疾病的再次外科治疗较复杂，难度大，并发症增多。现回顾分析1992～2004年经我院治疗的350例甲状腺疾病外科治疗中，其中40例属于复发再次外科治疗的临床资料，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1992～2004年间甲状腺疾病外科治疗350例患者，其中40例属于复发而再次行外科治疗。分析如下:男9例，女31例（男∶女为1∶3.4）;年龄16～66岁，共随访35例，随访时间1～8年。
1.2 外科治疗后复发的甲状腺疾病构成 40例均为术后病理诊断:单纯性甲状腺肿2例（5%），结节性甲状腺肿18例（45%），甲状腺瘤7例（17.5%），甲亢5例（12.5%），甲状腺癌8例（20%），其中乳头状腺癌6例，滤泡状腺癌2例。复发甲状腺疾病以结节性甲状腺肿较多，其次为甲状腺癌，再次为甲状腺瘤。
1.3 再次外科治疗的手术方式 对于良性疾病，则以一侧腺叶全切除，或次全切除为主;对于甲状腺癌，则根据病人肿瘤部位、分类、年龄，主要采用患侧腺体全切，对侧腺体次全切除，由于病人病情发展及全切除术后并发症较多，较少采用甲状腺全切除术式，其中2例甲状腺癌行改良性颈淋巴结清扫术。
1.4 麻醉方式 颈丛麻醉25例，全麻15例，无局麻，其中颈丛麻醉失败后改为全麻有3例。
1.5 术后并发症 术后出血1例，喉返神经暂时损伤1例，甲状旁腺暂时损伤1例，甲状腺功能低下1例，切口感染2例，甲亢危象及死亡均无。
1.6 病人来源 40例再次外科治疗的病人中，其中第一次手术在本院进行后复发仅10例，另外30例均在外院手术治疗后复发而转诊本院。其中2例为第3次手术治疗（结节性甲状腺肿）。
2 讨论
治疗甲状腺疾病主要依靠手术，另外还有放射性碘及药物治疗，但外科治疗甲状腺疾病仍处于主导地位，起着不可代替的作用。甲状腺疾病中良性疾病，如结节性甲状腺肿、甲状腺瘤、甲亢、桥本病等，其主要手术方式为甲状腺叶切除，次全切除术或结节摘除术均能达到满意的效果。但由于种种原因，首次外科治疗不当，常有部分患者出现复发，复发时间长短不一，常需再次外科手术治疗。笔者考虑外科治疗后复发的因素主要是由于手术切除范围边缘不完全;其次是手术中操作不细致，残留瘤体包膜;甲状腺残留较多，忽略其他小结节;另外还有是锥状叶的忽略，没有切除锥状叶，最终导致首次外科治疗效果不够彻底，往往复发，而需再次外科手术治疗。
我院在再次外科治疗的甲状腺疾病，40例中有32例是以上此种情况，属于良性肿物治疗后复发。良性疾病的再次处理较为简单，效果亦好，以上32例均行腺体的次全切除（单侧或双侧），均未出现复发，常能解决复发问题。文献均报道甲状腺疾病再次外科手术的并发率较首次手术高，主要因素是前次手术造成的粘连使解剖层次不清，解剖较为困难;再次，手术最常见并发症主要有喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下、低钙血症等，其中喉返神经暂时损伤发生率为1.5%～5.0%，永久性则为2.0%～6.0%。;甲状旁腺功能低下暂时为3.0%～15%，永久性则为0.3%～5.0%。具体操作:再次手术时，麻醉应充分，应以全麻为主。可选原切口入路，要求暴露良好，术者在直视下手术，可减少出血点的遗漏;手术操作动作要准确、力度轻柔;术中操作要仔细，解剖层次要清晰，大多数再次手术病人的解剖层次已不清晰，粘连较多，不易由间隙分离，且手术操作时渗血都较多，此时手术者更应有耐心，切忌毛躁急进，大块钳夹组织，则极易损伤神经、气管或甲状旁腺，而且止血不够彻底、牢靠，手术风险高。尽可能按首次手术时的解剖层次入路，减少瘢痕，小心分离，应用电刀时要谨慎，切勿在组织上停留过久，造成不必要的损伤，各个层次小心止血，特别是颈前浅静脉、颈前肌群断端，甲状腺上下动静脉妥善结扎止血，甲状腺断面经缝扎止血，并缝合包膜，不主张电凝止血，防止血痂脱落再次出血，渗血如较多可喷洒纤维蛋白胶，常能妥善止血。处理峡部时注意勿损伤气管及环甲膜，不强调解剖喉返神经，甲状腺切除是尽量保留后被膜，避免大块缝扎腺体;处理甲状腺背部是紧贴腺体后被膜;尽量保护甲状旁腺，处理下动脉紧贴甲状腺被膜，不结扎甲状腺下动脉主干;术中放置引流及颈部制动均能有效防止术后出血。同时，对巨大肿块病人应注意气管塌陷，喉头水肿等因素致术后窒息，另外，在甲亢再次手术时术前准备亦要完善稳妥，常规服用碘制剂 ［1］ ，术中、术后常规给予激素。虽然甲状腺良性疾病再次手术难度增大，风险增多，但只要注意以上所提各点，胆大心细，亦能使再次手术达到满意效果，减少并发症。
甲状腺癌的再次手术则是目前甲状腺外科争论的热点。甲状腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）指直径≤1.0cm的甲状腺癌结节。大多术前难以确诊，只是术中偶然发现或术后病理证实为癌，以乳头状癌为主。Baudin等 ［2］ 报道28例TMC中67.3%病例是术后病理才发现的。对此类癌症Sugitani ［3］ 等报道，无症状不宜手术，一旦发现病灶才考虑手术。但另有学者认为应采取积极的手术治疗。我院认为应遵循无瘤原则，对术后才确诊为TMC病例，无合并转移，并已行患侧腺叶次全或大部分切除者，应仔细检查手术标本，癌灶周围包膜及血管有无侵犯，如果没有则不必行根治性手术，可定期随访，有可疑征象才再次手术;如对侧有结节，亦应再次手术切除甲状腺对侧腺叶;如标本切缘有癌浸润或多发癌灶，应再做甲状腺次全切除，或近全甲状腺次全切除术，如需颈淋巴结清扫范围以改良式较好。对甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）行甲状腺切除或近全甲状腺切除（残留腺体<1.0g），不是必经的手术方式。全甲状腺切除可造成甲状旁腺功能低下（9.0%～32%）、低钙血症，增加喉返神经损伤发生率，近年主张原发灶甲状腺叶切除加峡部切除。刘经祖 ［4］ 50年外科治疗1173例，患侧叶并峡部切除，对侧腺体出现癌灶的比率仅1.9%。倘若对侧一旦有癌，再次手术不困难，不影响预后。Singh等 ［5］ 比较手术切除范围中全甲状腺切除，甲状腺次全切除术和甲状腺腺叶切除术这3种术式对预后影响差异无显著性，放射性碘辅助治疗对术后10年生存率无影响。殷玉林等 ［6］ 认为PTC合并颈转移并原发癌可以切除时应行功能性颈淋巴结清扫，特别清除颈后三角区斜方肌下的淋巴和脂肪组织。同时，不能盲目施行预防性双侧颈淋巴结清扫。
甲状腺癌再次手术适应证主要有:（1）首次手术式选择不定，切除范围不够而造成残留癌或可疑残癌;（2）甲状腺 癌术后局部复发或颈淋巴结转移;（3）分化型甲状腺癌术后远处转移，为提高内照射的治疗效果，应将残余的甲状腺全部切除。目前，绝大多数学者认为甲状腺癌的标准术式是患侧腺叶全切、峡部全切加对侧次全切除 ［7］ 。术前、术中如能确诊为甲状腺癌应采用标准术式治疗。如果无术中冰冻切片条件的医院，则建议对甲状腺稍孤立性结节可行患侧叶全切加对侧次全切除加峡部切除，即使最终病理为甲状腺癌，此范围亦足够 ［8］ 。甲状腺滤泡状腺癌易血行转移，应用 131 Ⅰ治疗效果好，如合并转移，则应切除残余甲状腺加淋巴结清扫，行 131 Ⅰ治疗。甲状腺癌再次手术应按照标准根治术的要求切除，如合并颈部淋巴结转移应行淋巴结清扫术。甲状腺癌再次手术治疗时由于再次手术，切除范围大，且解剖层次不清，并发症较多，较良性肿物再次切除的并发症较多，主要是喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下。故甲状腺癌再次手术强调包膜解剖技术，它是避免以上损伤的关键技术，紧贴甲状腺被膜，逐一结扎被膜上血管分支，注意保护甲状旁腺血运。对于再次手术，孙明举 ［8］ 等认为在甲状腺被膜内结扎甲状腺下动、静脉不易伤及喉返神经。杨维良 ［9］ 认为术中显露喉返神经，直视下操作能防止损伤喉返神经，且手术彻底。要求入路应从尚未解剖或粘连较少部位显露喉返神经，经侧方入路沿胸锁乳突肌打开，显露颈总动脉及甲状腺下极的侧方气管旁组织。右侧喉返神经位于颈动脉后方，左侧稍靠内侧。手术操作细致、谨慎、小心，熟悉解剖，固然再次手术难度大，但可以尽可能降低术后并发症。
3 结论
综合以上所述，甲状腺疾病再次外科手术治疗有其必要性及难度大、并发症多。外科医生应提高自身的业务水平，把握原则就可以避免不必要的再次手术，增加病人的痛苦、术后并发症风险和经济负担。但如果不可避免复发，则牢记手术原则，操作细致、解剖清晰、耐心、谨慎，尽可能减少再次手术的并发症，尽最大能力解除病人的痛苦。
参考文献
1 裘法祖，吴阶平.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社，1999，816.
2 Baudin E，Travagli SP，Roparj，et al.Microearcinoma of the thyoid glaod.Cancer，1998，83（3）:401-402.
3 Sugitani I，Yanagisawa A，Shimizu A，et al.Clinicopathologic and im-munohistochemical studies of papiclary thyroid microcarcinoml pvestnting with cervinel lymphadenopathy.World J Surg，1998，22（7）:731-737.
4 刘经祖.甲状腺癌的外科治疗.中国实用外科杂志，2004，24（10）:579.
5 Singh B，Shuha AR，Trivedi H，et al.Coexistent Hashinotos thyroiditis with thyoido carcinoma:impact on presentation，management，and out coml.Surgerg，1999，126（6）:1070-1077.
6 殷玉林，徐震纲，唐平章，等.甲状腺乳头状癌颈部的处理.中华肿瘤杂志，2000，22（4）:321-323.
7 杨连粤，鲁伟群.扩大的患侧甲状腺切除术治疗孤立性甲状腺结节的评价.中国实用外科杂志，2004，24（1）:57-58.
8 孙明举，麻滨瑞，蒋冬平，等.4912例甲状腺手术并发症分析.中国应用外科杂志，2002，22（6）:309-361.
9 杨维良，张新晨，张东伟.巨大甲状腺肿手术治疗的若干问题.中国普通外科杂志，2003，12（10）:727-729.
（编辑云 兆）
作者单位:512122广东韶关韶钢医院外一科