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首页资料库在线期刊中华现代外科学杂志2005年第2卷第7期

黏膜缝合法在食管胃吻合中的应用体会(附52例报告)

来源:中华现代外科学杂志
摘要:1999年4月~2004年6月,笔者对52例食管癌患者,在食管部分切除后,用黏膜缝合法加肌层套叠吻合进行消化道重建,在预防吻合口瘘、吻合口狭窄、食管反流方面取得了理想的效果。肿瘤位于食管上段2例,中段11例,中下段18例,下段21例。术前经消化道钡餐及胃镜检查活检病理均被确诊为食管癌,其中鳞癌51例,腺癌1例(术后病理......

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  1999年4月~2004年6月,笔者对52例食管癌患者,在食管部分切除后,用黏膜缝合法加肌层套叠吻合进行消化道重建,在预防吻合口瘘、吻合口狭窄、食管反流方面取得了理想的效果。现将体会报告如下。

  1 资料与方法
    
  1.1 一般资料 本组52例患者,男45例,女7例;年龄49~73岁,平均63.5岁;肿瘤位于食管上段2例,中段11例,中下段18例,下段21例。术前经消化道钡餐及胃镜检查活检病理均被确诊为食管癌,其中鳞癌51例,腺癌1例(术后病理与术前诊断相同)。
   
  1.2 治疗方法 常规开胸、处理食管及胃。行颈部吻合34例,弓下吻合18例。均采用食管胃黏膜缝合加肌层套叠。胃部的吻合口设计在胃顶部,其直径约3.5~4.0cm,剥除浆肌层,保留胃黏膜边缘长度约1.5cm;剥除食管吻合口处肌层,保留食管黏膜长度约2.0~2.5cm。先套叠缝合食管胃肌层后壁,然后将两黏膜缘用0号线对位间断缝合后侧,置入胃管并固定后,再向前缝合1周,再套叠缝合食管胃肌层前壁。必要时将吻合口附近的胃壁与纵隔胸膜悬吊2~3针。
    
  2 结果
    
  术后住院9~22天,平均14.5天;出院时均能进半流质饮食,未发生吻合口瘘、狭窄、食管反流。1例在进食后出现大便发黑,口服云南白药粉剂3天治愈。随访复诊52例,时间1~18个月,未发生吻合口瘘,无吻合口狭窄、食管反流症状;经钡餐及胃镜检查未发现吻合口狭窄及食管反流现象。
    
  3 讨论
    
  食管癌患者,行食管部分切除后,消化道的重建比较常用的缝合方法是全层缝合,同时施以包埋、置入等;现在有学者使用吻合器行食管胃的吻合(颈部不适用),以节省时间。由于各种原因所致的吻合口瘘、吻合口狭窄、食道反流现象时有发生,其发生率各家统计报道不一。一旦发生上述并发症,治疗起来非常麻烦,严重影响患者的生存质量,甚至危及生命。笔者采用食管胃黏膜缝合加肌层套叠的分层缝合法吻合,有效地预防了吻合口瘘、吻合口狭窄、食管反流的发生。
   
  处理吻合口时的操作应注意以下几点:(1)胃吻合口的设计与处理:宜选在胃顶部无血管区,使其直径大于食管直径0.5~1.0cm,便于食管能宽松套入,不会产生卡压;仔细剥除吻合口处浆肌层,保留完整的胃黏膜及黏膜下组织,最好不要破损,如有小的破损,立即用0号线修复,黏膜下血管在靠周边处用0号线缝扎,以防术后出血;自中部剪开黏膜,使黏膜的边缘长度约1.5cm;(2)食管吻合口的处理:用心耳钳牵拉固定,仔细剥除远端肌层,保留2.0~3.0cm食管黏膜及黏膜下组织;最好不要破损,如有小的破损,立即用0号线修复,黏膜破损大时,需再向近端剥离,达所需长度;(3)食管胃黏膜的缝合:充分显露术野,在食管胃后壁肌层套叠缝合3针后即行两黏膜的缝合。先在两侧方将黏膜各缝1针,使两黏膜缘均匀对位,先缝后壁,用0号线间断缝合,边距0.3cm,针距0.2cm,有活动性出血点需加针,打结时用力要均匀适度,使黏膜缘有效对拢即可;置入并固定胃管后以同样方式缝合前壁1周;(4)肌层的套叠缝合:用4号线在距食管胃吻合口肌切缘1.0cm的肌层上横行进针,先缝后壁3针,黏膜缝完后,再缝前壁4~5针,针距要均匀,保证食管均匀套入胃腔,打结用力要适中,避免撕脱;(5)最后,最好将吻合口前侧附近的胃壁与纵隔胸膜缝合悬吊2~3针,以减轻吻合处的张力。
    
  此吻合方法的优点是:(1)可有效预防吻合口瘘。主要机制是食管胃黏膜及黏膜下血运丰富,组织再生能力强,愈合快;两黏膜缘对位缝合肌层套叠后,两黏膜下组织充分接触,且两黏膜长短不同,缝缘在外侧面,并与食管黏膜下组织接触,这样就使黏膜缝合处很快愈合;吻合处形成的黏膜瓣具有良好的动度和弹性,缝缘在侧面,不会因进食刺激而损伤;肌层的套叠使吻合口陷入胃腔内,同时胃浆膜层与食管肌层的接触又增加了愈合能力;胃肌层与胸膜的悬吊减轻了吻合口的张力,利于愈合。细致准确的技术操作也起着非常重要的作用;(2)有效预防吻合口狭窄。主要机制是黏膜愈合后有良好的弹性,缝缘处不会形成组织瘢痕;吻合口处的食管胃肌切缘没有缝合,使其在黏膜的贴敷下自然愈合,保持了肌层组织的弹性、舒缩功能,不会形成有影响的瘢痕组织;套叠缝合的两肌层组织间纤维蛋白粘连愈合后,肌层组织保持了弹性状态,不会紧缩卡压,使吻合口处各层组织处于宽松的弹性环境中,因此不会狭窄;(3)有效预防食管反流。主要机制是吻合口处各组织的分层缝合保证了肌层的蠕动功能和黏膜的弹性;长短不同的食管胃黏膜缝合、肌层套叠后在吻合口处形成一个长约1.5cm黏膜瓣,未进食时,黏膜瓣在自身弹性功能和胃腔内压力的作用下处于回缩状态,食管胃不会形成共腔,此点在防止反流方面起关键作用;(4)可缩短禁食时间。由于黏膜愈合快,黏膜缝缘又在侧面上,适当进食不会损伤黏膜。因而只要吻合满意,术后4~5天肠道功能恢复后,即可进营养丰富的流质饮食,有利于患者的早日康复。
  
  (编辑子 涵)

  作者单位:271000山东省泰安市第四人民医院

作者: 刘安银 郭彦芳 王永刚 谢波峰 2005-10-6
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