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【摘要】 目的 总结脾动脉结扎在脾破裂治疗中的应用经验。 方法 回顾性分析1999～2004年采用脾动脉结扎治疗脾破裂17例。 结果 本组无一例死亡，无再出血病例，16例出现不同程度的发热，有6例出现左上腹明显疼痛，并发左胸腔积液5例，左膈下积液2例，经治疗皆痊愈出院。 结论 脾动脉结扎术，手术难度小，可迅速止血，保存了脾脏的完整结构和生理功能。
关键词 脾动脉结扎术 脾破裂
脾破裂在腹部闭合性损伤最为常见，约占26.2% ［1］ ，临床上大多数采用脾切除术来治疗，近年来，对脾脏生理功能的深入研究，保留脾脏手术愈来愈受到外科界重视，我院自1999～2004年间共收治外伤性脾破裂98例，其中采用脾动脉结扎术联合脾修补或ZT胶粘堵治疗脾破裂17例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组17例，男14例，女3例;年龄7～52岁，平均23.6岁。致伤原因:车祸伤11例，其中挤压伤或撞击伤8例。合并其他脏器损伤12例，其中合并肋骨骨折7例，轻度颅脑损伤3例，四肢骨骨折2例。依照AAST分级标准 ［2］ :Ⅱ级8例，Ⅲ级7例，Ⅳ级2例。全部病例腹部穿刺抽出不凝血。轻度休克14例，经迅速纠正后血流动力学指标达到正常，3例快速抗休克（生理盐水1000ml，输血400ml）血流动力学指标不稳定，术中继续补液输血。脾动脉主干结扎7例（联合ZT胶粘堵1例，脾修补6例），脾叶动脉结扎10例（联合ZT胶粘堵4例，脾修补6例）。
1.2 手术方法 全麻后取左上腹经腹直肌切口入腹，探查脾脏，迅速吸尽积血，寻找到脾脏伤口，用纱布垫填压止血。迅速探查肝脏及胃肠道有无合并伤。切开胃结肠韧带、脾结肠韧带及脾胃韧带部分，不切断脾胃韧带上部，保留胃短血管及胃网膜左动脉。显露胰体尾部，于其上缘仔细解剖出脾动脉1～1.5cm，用手套袖口处橡皮筋暂时阻断脾动脉血流，然后用右手伸入脾外侧腹壁反折处剥离脾肾、脾膈韧带，将脾从外后方翻起，显露于切口处，脾窝纱布垫填塞压迫止血。判定脾脏伤情并按AAST标准分级。伤口局限于脾脏中上部者，则仔细解剖脾上叶血管，7号线结扎，并根据脾脏伤口情况选择ZT胶粘堵或行脾脏缝合修补;伤口局限于脾脏中下部者，则结扎脾下叶血管，再处理脾脏伤口;伤口范围大或多处裂伤，可直接结扎脾动脉，再根据情况选择ZT胶粘堵或修补。去除阻断脾动脉的橡皮筋，严密观察15～20min，无出血及脾脏明显缺血，放置橡皮管引流。
2 结果
本组无死亡、再出血病例，16例出现不同程度的发热，最高达39.1℃，14例1周内体温降至正常，2例10天内体温降至正常。有6例出现左上腹明显疼痛，在5～7天内缓解。并发左胸腔积液5例，左膈下积液2例。经治疗皆痊愈出院。
3 讨论
随着当前经济的快速发展，交通工具大量增加，造成交通事故的频发，随之而来的车祸外伤急剧增加，脾破裂在临床腹部外科急症中最为常见。以往多采用脾切除术来治疗外伤性脾破裂，尤其在基层医院。随着人们对脾脏功能和脾切除术后多种疾病的发生有了新的了解和认识，保脾手术在临床上逐步得以应用和推广。
脾脏是人体内最大的淋巴器官，有诸多生理功能:造血功能、滤血功能及免疫功能等，尤其重要的是免疫功能，参与特异性和非特异性、细胞和体液防御反应，提高机体抗感染能力;正常脾脏亦有强大的抗癌能力 ［3］。脾脏丧失后必然会带来一些并发症，其中最严重的是脾切除术后凶险性感染（OPSI），脾切除后患者因感染性疾病所致的病死率大大高于正常人，尤其是儿童。
保脾手术有许多种:化学胶粘堵止血术、凝固止血术、脾破裂缝合修补术、脾动脉结扎术、部分脾切除术、编织网袋束缚止血术等。笔者在临床上选择合适病例，采用脾动脉结扎术灵活联合应用缝合修补或ZT胶粘堵，治疗脾破裂，收到非常满意的效果。脾动脉结扎是可行的，不会造成脾脏的缺血梗死。脾动脉发自腹腔动脉，行走于胰腺体尾部的后上缘，在脾门附近多数分出2支脾叶动脉，即脾上叶动脉和脾下叶动脉，脾叶动脉多在脾脏外，易于解剖结扎。脾叶动脉又分出2～3支脾段动脉入脾脏，在脾内脾段动脉又进一步分为脾亚段动脉。脾上叶动脉又分出数支胃短动 脉走向胃大弯上部，脾下叶动脉又分出脾胃网膜左动脉，与胃网膜右动脉相交通。胃短动脉和胃网膜左动脉是脾动脉主要侧支，在脾动脉、脾叶动脉结扎后，可通过胃短动脉、胃网膜左动脉来建立侧支循环，而不至于脾脏缺血梗死。如图1。脾动脉结扎可使脾动脉压力降低50～60mmHg（1mmHg=0.133kPa），明显减少脾脏血流量，迅速控制出血，同时脾脏体积缩小、张力减低、脾脏变软、有一定韧性，便于缝合。
1脾动脉 2胃短动脉 3脾上叶动脉 4胃网膜左动脉5脾动脉结扎处 6脾上叶动脉结扎处 7脾下叶动脉结扎处
图1 脾动脉及分支（略）
在临床上并非所有脾破裂都适应于脾动脉结扎术等保脾手术，要遵循“抢救生命第一，保留脾脏第二”的治疗原则，严格掌握适应证。对于儿童及青少年脾破裂、血流动力学稳定或易于纠正的病例，应积极采用保脾手术;对于年龄>55岁患者，保脾风险大，一般不主张保脾，原因是脾组织脆性大，易失败或再出血，血管硬化，侧支循环代偿差，脾动脉结扎后易致脾脏明显缺血。对于以下几种情况也不宜保脾:（1）严重脾外伤，AAST分级在Ⅳ级或Ⅳ级以上，出血多，血流动力学指标不稳定，必须即刻切脾，快速止血，抢救生命;（2）病理脾;（3）合并腹内其他脏器损伤，尤其是空腔脏器破裂;（4）有其他部位严重合并伤:严重颅脑损伤、严重腹部外伤等;（5）手术医师能力有欠缺，操作不熟练，没有把握。
笔者体会应用脾动脉结扎术（包括脾叶动脉结扎术），能迅速控制出血，便于缝合修补或ZT胶粘堵，止血效果确切，手术难度小。
参考文献
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社，1999，949.
2 戴朝六，许永庆.脾外伤分解与外科治疗的选择.中国实用外科杂志，2004，24（12）:711.
3 夏穗生.我国脾脏外科的发展回顾.中国实用外科杂志，2004，14（12）:706.
（编辑建 光）
作者单位:272300山东省鱼台县人民医院普外科
山东省济宁市第一人民医院普外科