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常规的切痂手术是将坏死的皮肤和皮下脂肪全部切除，在深筋膜上植皮，愈合后，切痂部位缺少皮下脂肪组织，局部明显凹陷，弹性及柔韧性亦较差。部分患者由于浅静脉系统和淋巴系统被破坏，肢体远端回流障碍，水肿消退缓慢。削痂平面出血多，创面削痂平面不易掌握。近5年来，笔者对Ⅲ度和混合度烧伤区施行浅切痂植皮术，术后外形好，功能恢复早，取得了满意的效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组24例，男15例，女9例。年龄3～45岁，烧伤面积3%～43%，其中Ⅲ度烧伤面积1%～26%。部位:手、上肢、下肢及面部。手部切痂植皮12例，下肢6例，上肢4例，面部2例。手术时间多在伤后2～7天内进行。一次浅切痂植皮面积3%～12%。
1.2 手术方法 用手术刀沿焦痂边缘切开至皮下浅层，在真皮深面及浅筋膜表面之间剥离，切除焦痂，保留健康的皮下组织，包括浅静脉和淋巴系统。依据植皮部位及患者供皮区情况选用不同的植皮方式。手、关节功能部位及面部采用整张皮片移植，不戳洞引流，若皮源充足，上、下肢非功能部位采用大张皮片移植，打小孔引流，以求得良好的外形和功能。术后让病人抬高患肢，少活动，促进局部血液循环，有利于皮片存活。根据术前创面清洁情况，术后2～5天第一次换药，若术前创面有感染，术后则要提前打开敷料换药，以防创面感染。一旦皮片存活，让病人及早行功能锻炼，以便尽早恢复功能。
2 结果
依据皮片存活率分优（100%）、良（>95%）、可（>75%）、差（<75%），植皮优良率:83%，手术效果满意。1例植皮效果差的病例，为烧伤面积较大、全身营养差、创面感染严重引起，后经补充植皮治愈，见表1。
表1 植皮片存活率 （略）
术后0.5～2年随诊10例，有3例较差，其余外形和功能良好，关节活动正常或接近正常，皮肤柔软，有弹性，外形好，局部无凹陷。3例较差的患者中，其中2例为小儿，由于生长发育快，所植皮片生长速度相对较慢，牵拉关节，引起关节活动受限;1例为创面感染，植皮存活率<75%，补充植皮治愈，瘢痕增生明显，外形及皮肤弹性差。2例发生指蹼、虎口瘢痕挛缩，需做小的修整。
3 讨论
3.1 适应证 （1）损伤达皮肤全层的Ⅲ度烧伤，皮下浅筋膜层健康或仅有小范围轻度变性区域;（2）深Ⅱ度与Ⅲ度烧伤混合区，自愈时间长，愈合后瘢痕增生明显，严重影响功能和外观的部位。由于浅切痂术后功能、外观好，特别适合面、颈、手等需要恢复功能和外观的部位。
3.2 手术时机 本组20例（83.3%）于伤后2～7天内进行手术。一般认为，烧伤区组织的变性坏死，在伤后48h内还呈现出一定程度的变化，早期难以准确判断创面深度，坏死组织切除不彻底至手术失败。烧伤早期，烧伤区组织水肿明显，影响局部血液循环，加之皮下脂肪组织血液循环较差，过早手术不利于皮片存活。深度烧伤的焦痂或痂皮下，细菌数量与日俱增 ［1］ ，伤后2周部分创面开始溶痂，更有利于细菌生长繁殖，易发生创面感染，甚至全身感染，脂肪组织的抗感染能力差，此时手术易出现皮片坏死。本组1例病人因烧伤面积较大，待病情稳定后行手术（伤后18天），术后创面感染，皮片存活不到75%，反而后期效果不佳。因而认为对中小面积烧伤，应早期（伤后2～7天）手术，减少创面感染，缩短住院时间，早行功能锻炼，尽早恢复功能和外形。
3.3 优点及注意点 手术方法简单，只要掌握好手术适应证和手术时机，对创面明显有感染的，要加强清洗，用药，待感染控制后再行手术治疗，一般均能获得成功。准确判断坏死组织是否彻底切除是成功的关键。若手术中发现部分或全部浅筋膜层亦不健康，则需切到健康组织平面甚至深筋膜层，以保证植皮成功。此种手术保留了健康的皮下组织，术后早期植皮片的滑动性、伸展性、弹性均较好，这可能是患者植皮区功能恢复快的原因之一，且外观丰满。而在深筋膜平面植皮的患者，常需半年以上皮片才变软，且功能恢复慢，切除脂肪遗留的凹陷难以恢复，明显影响外观。
参考文献
1 霍丽贞，杨小红.严重烧伤痂下细菌学调查与切痂时机的探讨.实用医学杂志，1997，79:908-910.
（编辑苜 紫）
作者单位:441000湖北襄樊解放军第477医院烧伤科