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粘连性小肠梗阻是腹部外科经常遇到的处理棘手的疾病之一，对于患者和医生都是一个难度大的问题，处理不当会增加患者的痛苦、增加手术的机会或者出现严重的并发症而失去抢救的时机，酿成无法挽救的后果。本院外科1995～2002年间收治了160例粘连性小肠梗阻患者，获得零死亡的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组160例，男112例，女48例;年龄最小6个月，最大85岁，平均50.3岁;既往有手术史116例（其中术后4周以内16例），无手术史而有反复发作史44例;进院时有休克体征16例;做腹部穿刺96例（获血性腹水26例，澄清淡黄色腹水25例）;就诊时间最短2h，最长10天。
1.2 治疗方法 保守治疗122例，常规禁食、补液、胃内灌注复方大承气汤，每次200～300ml，每天1次;低温盐水灌肠每天1次，每次200～2000ml;解痉抗炎等治疗。手术治疗38例，手术时间:进院后即行急症手术18例，保守治疗24h手术6例，48h手术7例，72h手术3例，96h手术1例，120h手术2例，12天1例。手术方法:单纯粘连分离13例，束带切除25例，合并肠切除9例，造瘘1例，术毕常规无菌生理盐水腹腔冲洗2000～5000ml，有10例患者关腹前在腹腔灌注消毒液体石蜡30～100ml。
2 结果
保守治疗患者出院最短2天，最长30天，平均6天;肛门恢复排气排便时间24h以内47例，25～48h48例，49～72h11例，73～96h8例，97h以上8例。手术治疗病例分别在术后5～8天恢复排气排便，10～15天出院。手术治疗38例全部治愈，保守治疗122例，治愈106例，好转11例，自动出院5例（2天2例，3天2例，6天1例），无死亡病例。
3 典型病例
例1:男，65岁，因胃癌术后8个月粘连小肠梗阻行粘连松解术，术后8个月又发粘连小肠梗阻于1998年8月再次行粘连松解加束带切除，术终腹腔灌注液体石蜡30ml，痊愈出院随访至今4.5年无复发。例2:男，45岁，因小肠梗阻在外院做梗阻解除（第1次手术）和粘连松解手术（第2次手术），在第2次术后第2天转来本院保守治疗12天未能好转再次行剖腹探查，见广泛粘连难以彻底分离，做部分分离、部分切除小肠，术终灌注液体石蜡30ml，随访至今4年无复发。例3:男，33岁，因肠破裂修补和粘连梗阻二次手术后又发粘连性小肠梗阻保守治疗无效再次手术松解，切除粘连束带分离粘连后腹腔灌注液体石蜡100ml，出院随访至今3.5年无复发。
4 讨论
4.1 粘连的原因 有资料显示粘连性小肠梗阻的原因以手术因素为主约占80%，其他炎症性粘连约占10%～20% ［1］ ，与本资料手术后粘连占71.25%和其他因素占28.75%基本一致，没有太大的差别。可见手术因素在粘连性小肠梗阻发病中所起的作用不能小视，如何提高手术技巧，减少人为的和不必要的手术损伤是何等的重要，外科医务工作者在这方面还有很多工作要做，值得大家共同研究探讨，达到减少手术后小肠粘连性梗阻的发生。
4.2 诊断 粘连性小肠梗阻的诊断对于具有一般临床经验的外科医生来说并不存在技术上的难题，关键是要有责任心，经过详细询问病史和全面的体格检查，尤其对既往反复多次类似的发作、外伤、手术史的情况高度重视，大都能做出正确的诊断。误诊的情况多发生在基层，医生缺乏临床经验又缺乏责任心，轻描淡写地询问病史，“蜻蜓点水”地体格检查，想当然地做判断的情况下。但对术后早期粘连性梗阻的确认较为困难。术后早期粘连性梗阻的概念许多学者都把时间限定在4周以内 ［2］ ，有学者认为术后早期梗阻中有10%可能由于机械性原因所致，而90%是属于炎症性肠梗阻 ［3］ ，故提出认为患者术后的少量通气或通便可减少梗阻的存在是欠妥当的 ［4］ 。本组资料按此标准属于术后早期炎症性梗阻的16例，占本组资料的10%，确实应该引起临床医生的高度重视，认真对待。
4.3 保守治疗期间的观察和手术适应证的把握 尽管粘连性小肠梗阻的大多数病例经过禁食、补液、抗炎等保守治疗能获得治愈和好转，本组160例资料中有122例（76.25%）经过保守治疗获得成功。但毕竟有一部分病例不能成功而需要进行手术分离松解才能解除梗阻（本组有38例，占23.75%）。有鉴于此，在保守治疗期间加强病情观察和正确判断病情就显得尤为重要，如何鉴定保守治疗已经无效或者判断患者已经发生肠绞窄、肠坏死，是决定手术与否的最重要因素。判断失误会增加无谓的手术创伤，或者加重病情，延误治疗造成严重的后果。笔者对粘连性小肠梗阻的手术适应证主要掌握以下两点:（1）肠绞窄已经发生;（2）保守治疗证明无效。判断肠绞窄的依据是腹部穿刺抽到血性液体或者淡血性液体，而血压等生命体征由于影响因素较多不作为主要依据来考虑。判断保守治疗无效的依据主要从以下几个方面综合评价:（1）治疗时间:4天而没有恢复排气、排便;（2）腹部体征:腹痛不能减轻，腹胀急剧加重，呕吐持续频繁，肠型位置固定不能消失;（3）腹穿抽到多量淡黄色腹水;只要出现3种情况中的2种就应该考虑进行手术治疗，这样可以避免非得等到肠绞窄、肠坏死时再手术，以减少肠切除的发生率。
4.4 粘连性小肠梗阻的治疗 除了来诊时就已经发生绞窄、坏死而必须做急诊手术外，其余的病例均应该首先做保守治疗。如保守治疗措施得当，患者配合则可以提高保守治疗的效果，减少在保守治疗过程中的绞窄、坏死发生率，从而降低手术率。反之则降低保守治疗的效果，增加住院期间的绞窄坏死发生率和手术率。保守治疗期间应该绝对禁食以减轻胃肠道的负担，给予足够量的水和电解质、适当的解痉药、抗生素外给予复方大承气汤胃内灌注和温盐水低压灌肠（每人每次的量视具体耐受情况而定）能提高保守治疗的效果。手术治疗方法则根据梗阻的原因、范围、程度而决定，原则是以梗阻解除，恢复消化道通畅为目的，不必做过多、过大、过复杂、过仔细的操作。尽可能减少手术对器官所引起的不必要的损伤、出血而引起新的更为广泛的粘连。
4.5 预防 手术后或其他炎症后发生的腹腔、肠壁间的粘连被普遍认为是机体对手术、炎症反应的一种生理反应过程，也是组织修复的一种必然过程，要想避免是不可能的。
试图通过某种物质的干预来达到机体的反应性增生恰如其分到满足组织的修复又不会引起粘连，但没有收到预期的效果。因此，诸多同道提出了综合因素如减少损伤、刺激、出血、渗液、异物等而减少粘连的发生。有学者认为机械性分隔器官的接触来预防肠粘连的发生，如腹膜腔内灌注橄榄油、液体石蜡、自体脂肪、羊水、聚乙烯吡咯酮液等能达到一定的目的 ［1］ 。笔者认为液体石蜡是一种油性润滑剂，不易被组织吸收，灌注并留置在腹膜腔内能悬覆于腹膜和器官表面的浆膜上，增加其光滑性，减少粘连发生，能在一定时间内、一定程度上起到预防粘连的效果。本组资料中有10例多次手术者使用此方法，有3例典型患者已经随访3年以上，效果良好。由于这种方法简单、取材方便、成本低廉，在没有获得其他更好、更有效的手段前值得在临床上使用。另外，术中大剂量无菌生理盐水冲洗腹腔，尽量清除腹膜腔内已经存在的异物与渗出物和已经分泌至腹膜腔内的细胞因子、炎症介质，将有利于减轻肠粘连的程度 ［5］ 。
参考文献
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京:人民卫生出版社，2000，1074-1076.
2 Stewart RM，Page CP，Brender J，et al.The incidence and risk of early postoperative small bowel obstruction.Am J Surg，1987，154:643-647.
3 黎介寿.认识术后早期炎性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志，1998，18（7）:337-338.
4 朱维铭，李宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治.中国实用外科杂志，2000，20（8）:457.
5 黎介寿.改善粘连性小肠梗阻手术的质量.中国实用外科杂志，2000，20（8）:452.
（编辑乔 晓）
作者单位:322300浙江省磐安县人民医院