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【摘要】 目的 总结腹部为主的严重多发性损伤的救治经验，以提高救治成功率。 方法 对33例以腹部为主的严重多发伤救治过程进行回顾性分析。 结果 27例抢救成功，5例死亡，死于失血性休克、MODS。 结论 早期诊断、正确处理多发伤和休克，选择好手术时机和手术方式是抢救成功的关键。
关键词 腹部损伤 多发伤 外科手术
以腹部为主的严重多发性损伤甚是多见，且具有病情危急、进展迅速、处理困难等特点。我院自1998年10月～2004年10月共收治各类腹部创伤患者203例，其中33例为腹部为主的严重多发伤，占16.3%。笔者回顾性归纳这类损伤的救治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组33例，男24例，女9例，年龄6～51岁。致伤原因均为交通事故。入院距受伤时间25min～4h。临床表现入院时均有腹膜炎及休克表现，诊断性腹腔穿刺均为阳性（首次阳性24例，第2次阳性4例，第3次阳性5例）;床旁腹部B超及胸腹部X线检查阳性27例，每例腹腔脏器损伤1～4处，其中肝破裂5例，脾破裂10例，肾挫裂伤3例，胰腺及十二指肠损伤5例，胃破裂1例，肠及肠系膜血管损伤17例，膀胱破裂3例，膈肌破裂2例。且均伴有腹外合并伤（颅脑损伤、血气胸、四肢骨折、肋骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折），其中合并呼吸困难的有6例，昏迷3例。
1.2 救治方法及结果 患者入院后立即予抗休克治疗，对肢体骨折与开放性损伤作简单的固定和包扎，保持呼吸道通畅，有血气胸者先行闭式引流。33例均开腹手术，紧急手术23例，抗休克同时手术7例，经观察1～2h病情加重而手术3例。治愈27例，占82%;手术后转上级医院1例;死亡5例，占15%。
2 讨论
2.1 救治原则 以腹部为主的严重多发性损伤危及生命的主要原因是休克大出血，患者往往在数分钟至数小时死亡。因此抓住这一时间是抢救成功的关键。其抢救措施主要是:（1）针对休克大出血，应快速扩容，立即建立2条静脉通路，我们通常是用留置针在上肢穿刺或静脉切开置管。（2）抓住手术时机，及时剖腹探查，这是救治成功的关键环节。（3）及时处理危及生命的腹外合并伤（如胸腔闭式引流、骨折固定等）。（4）统一指挥抢救，一个腹部为主的严重多发伤往往需要多人进行救治，必需有一个权威人士指导，抢救工作才能有条不紊的进行，取得最佳的疗效 ［1］ 。
2.2 救治程序 我们认为要正确掌握救治程序，分清主要矛盾，结合具体情况进行处置。（1）首诊医生在了解受伤部位与经过的同时对患者的伤情要有全面的了解，然后作出迅速、正确的判断。（2）腹部损伤休克的主要原因是实质脏器破裂和血管的破裂导致大出血，一旦经腹腔诊断性穿刺获得早期诊断即应在抗休克的同时紧急手术。不要待血压回升后再手术，更不要频繁搬动患者去做辅助检查，这样不但对诊断无补，反而会加重病情，延误最佳抢救时机。（3）手术进腹后应遵循全面探查先止血、再修补、后清理腹腔的原则进行。
2.3 手术注意事项 （1）应尽量选择对循环、呼吸影响较小的麻醉，且有利于心肺复苏（如气管插管全麻）。（2）切口要大，除非术前已明确诊断，我们常规选用右侧探查切口。（3）果断处理。由于患者病情危重，手术方法宁简勿繁，尽量缩短手术时间;力求做到简单、迅速、安全，抓住出血这一主要矛盾 ［2］ 。（4）严重腹部损伤直接危及生命主要是实质脏器和血管破裂出血，因此决不能见损伤就处理，以免影响更严重的损伤的处理，先止血（包括破裂脏器的切除、血管临时性的阻断等），后修补（本组1例6岁男孩因肠系膜上静脉破裂无法修补死亡）。（5）放置有效引流。根据损伤脏器实行手术方式及腹腔污染程度，选择放置部位、数量，有利于腹腔残留液及炎性渗出液的清除，为控制腹膜炎，防止腹腔脓肿形成的重要手段。
2.4 术后处理 及时正确的手术是抢救成功的关键，但手术完成不等于抢救成功。我们认为还应该做好以下几方面的工作:（1）继续抗休克，维持有效循环血量，保护各主要脏器器官的功能，防止MODS的发生。本组发生3例，其中1例因休克时间太长并发脑水肿、急性肾功能衰竭抢救无效死亡。（2）保持呼吸道通畅。（3）积极预防感染。由于创伤、休克等致伤者免疫功能受到抑制，加上手术后的卧床，术后发生感染的机会增加，所以应联合应用强有力的抗生素，但决不能滥用抗生素（本组病例有1例因使用抗生素不当导致菌群失调致二重感染最终死亡的教训）。（4）密切观察生命体征的变化、引流物的量及性质。（5）一旦肠道功能恢复即可早期肠内营养，有利于维持机体正常的免疫功能和水电解质平衡，保证机体营养需要，还可以保证肠道黏膜的屏障作用，减少肠源性细菌感染的并发症 ［3］ 。（6）病情稳定后及时处理腹外合并伤。（7）对已经发生切口感染或腹腔内感染、肠瘘应及时引流并保持通畅。
参考文献
1 钱礼.外科病症的诊断思路与处理程序.杭州:浙江科学技术出版社，1994，12.
2 王芳元，余方桃，程正林.以严重闭合性腹内脏器与血管损伤为主的多发性损伤救治探讨.临床外科杂志，2002，1（增刊）:107-108.
3 何萍青，何德安，何奇，等.十二指肠损伤的诊断及治疗.中华外科杂志，1998，36（5）:292-294.
（编辑一 凡）
作者单位:421900湖南南岳南华大学附属南华医院南岳分院