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【摘要】 目的 探讨微创手术治疗创伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的预防和治疗。 方法 对23例创伤性蛛网膜下腔出血患者，在控制颅内压治疗的基础上，根据病情程度分别于伤后12～24h行腰蛛网膜下腔和（或）侧脑室置管持续外引流术。 结果 23例患者经上述治疗，其中治愈19例，轻残3例，中残1例。 结论 腰蛛网膜下腔和（或）侧脑室置管持续外引流术，可早期清除蛛网膜下腔、脑室积血，解除和预防脑血管痉挛因素，提高救治率。
关键词 蛛网膜下腔出血 创伤性 外引流术 血管痉挛
创伤性蛛网膜下腔出血是引起脑血管痉挛，导致脑缺血或脑梗死的主要原因。血管痉挛的发生率与蛛网膜下腔出血量相关。文献报道 ［1］ ，清除蛛网膜下腔积血可以明显地减少血管痉挛的发生率并缓解痉挛的程度，降低死亡率，提高治愈率。我院对23例创伤性蛛网膜下腔出血的患者，采用早期腰蛛网膜下腔和（或）侧脑室置管持续外引流术，取得了良好的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院于1996年3月～2005年2月，收治创伤性蛛网膜下腔出血23例。其中男14例，女9例;年龄13～68岁;伤后入院1h4例，2h6例，3h6例，4h7例。
1.2 临床表现 按GCS分级:13～15分6例，9～12分14例，3～8分3例。本组23例中，头痛9例，去大脑强直2例，浅昏迷3例，深昏迷1例，嗜睡5例，偏瘫3例，四肢肌张力增高2例，单侧病理体征2例，双侧病理体征1例。
1.3 影像改变 本组23例，入院前均经头颅CT检查证实。CT显示:双侧幕上脑挫裂伤+蛛网膜下腔出血8例，单侧幕上脑挫裂伤+蛛网膜下腔出血11例，单侧幕上脑挫裂伤+脑干挫伤+蛛网膜下腔出血2例，单侧幕上脑挫裂伤+小脑挫伤蛛网膜下腔出血2例。
1.4 治疗方法 选择以脑挫裂伤+蛛网膜下腔出血为主的创伤性患者23例。入院后，常规给予降颅压（20%甘露醇、速尿）、激素、尼莫同等治疗和维护生命体征。于伤后12～24h内，行腰椎蛛网膜下腔穿刺置管外引流术，接脑室外引流袋。其中，脑脊液压力180～300mmH 2 O者10例，300～400mmH 2 O者8例，400mmH 2 O以上者5例。脑脊液压力高于300mmH 2 O以上者，根据压力大小适当提高脑脊液引流袋高度（保持在200mmH 2 O）和控制引流速度。对于脑压在400mmH 2 O以上者，为防止脑疝发生同时行侧脑室外引流术3例。
2 结果
本组23例患者经上述治疗，其中治愈19例，轻残3例，中残1例。3例轻残和1例中残患者，因原发性脑损伤重所致，不属于微创手术损害并发症。23例患者，引流术后分别于第2、4、7、14天行CT复查，其中术后第2天有6例（26.09%）积血消失，第4天有5例（21.74%）积血消失，第7天9例（39.13%）积血消失，第9～14天3例（13.04%）先后积血消失。CSF常规检查1次/d，连续7天，提示红细胞数逐渐降低。
3 讨论
创伤性蛛网膜下腔出血是急性颅脑损伤常见症状，轻、中型患者，主要表现头痛、头晕、恶心、呕吐和（或）嗜睡。重型患者，则表现意识障碍、颅内压增高、生命体征改变而危及生命。因为，出血量越多，头痛、脑血管痉挛及再出血发生率就越高，这是造成患者死亡和致残的主要原因 ［2］ 。目前，对于蛛网膜下腔出血后引起的脑血管痉挛具体发生机制尚不明确 ［3～5］ ，多数文献认为蛛网膜下腔积血后脑血管痉挛是多种因素造成的。研究证明脑脊液中氧合血红蛋白是蛛网膜下腔出血后慢性血管痉挛的主要启动因素之一 ［6～8］ 。其次，平滑肌收缩时间延长，体内过多的超氧自由基，脂质过氧化物的活性增加，内源性一氧化氮耗竭，脑脊液中内皮素-1的浓度增高等 ［8～11］ ，都可能发生血管痉挛而导致机体损害和结构的损伤带来不良后果。多数学者 ［12～14］ 从临床实践和动物实验中得出一个共同结论，认为颅内出血量及出血部位和血管痉挛的发生率呈显著的相关性。因此，早期清除蛛网膜下腔出血可以有效地降低血管痉挛的发生。笔者根据蛛网膜下腔出血后引起的脑血管痉挛具体发生机制，采用伤后12～24h早期腰椎蛛网膜下腔穿刺置管持续缓慢外引流术，逐渐清除蛛网膜下腔积血，去除导致血管痉挛相关因子，同样起到了预防血管痉挛的发 生和（或）缓解了血管痉挛的程度。本组23例，经上述治疗，83.34%的患者在7天内脑脊液常规检查基本恢复正常，TCD检测，平均流速也恢复到正常，而且无一例发生粘连性脑积水。未进行早期腰椎蛛网膜下腔穿刺置管持续外引流术者，其发生粘连性脑积水者达20% ［5］ 。
创伤性蛛网膜下腔出血CT检查不仅能确定出血部位、体积、脑室情况而且可以明确脑损伤的程度，从而为临床治疗提供可靠的依据。CT能否确诊创伤性蛛网膜下腔出血，在临床病例中证实与伤后检查时间有关，本组创伤性蛛网膜下腔出血发病6h内，CT确诊率为60%，24h内达到100%。因此，本组病例均选择在12～24h内行腰椎蛛网膜下腔穿刺置管持续外引流术，以期达到诊治上的统一，又能及早阻断蛛网膜下腔积血导致的不良后果。
本组3例患者因脑挫裂伤+脑干损伤严重，为防止脑疝和再出血的危险、减轻幕上压力带来的不良后果和保证腰椎蛛网膜下腔穿刺置管持续外引流术顺利进行，首先采用幕上侧脑室外引流术减压，获得了良好的治疗效果。
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（编辑毅 文）
作者单位:571100海南省海口市琼山人民医院
570311海南省人民医院神经外科