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【摘要】 目的 探讨不同固定方法早期手术治疗老年股骨颈骨折的疗效。 方法 分别采用斯氏针、松质骨螺钉、空心螺纹钉、130°L-梯形加压钢板、DHS等6种内固定方法治疗老年股骨颈各型骨折共65例。 结果 随访55例，随访时间1～6年，平均3.8年。围手术期无一例死亡，无钉道、切口感染，无内固定断裂。骨折不愈合3例，发生退钉7例，远期股骨头坏死1例。功能评定:优35例，良16例，差4例。 结论 根据老年患者身体条件和骨折类型选用不同固定方法，早期手术，综合治疗，合理锻炼，可有效减少各种并发症，降低病残率。
关键词 股骨颈骨折 骨折内固定术
股骨颈骨折是老年人常见骨折之一。传统保守治疗必须长期卧床，易出现多种并发症，尤其是骨折不愈合和股骨头坏死。同时，老年人多合并有内科疾病，死亡率较高。为提高患者生活质量，国内外多采取手术治疗。笔者自1995～2004年采用不同手术方式治疗股骨颈骨折65例，其中55例获得随访，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例55例，男27例，女28例;年龄60～91岁，平均72.1岁。致伤原因:跌伤49例，车祸伤6例。按骨折部位分类:头下型6例，头颈型21例，颈中型9例，基底型19例。按Garden分型:Ⅰ型4例，Ⅱ型18例，Ⅲ型30例，Ⅳ型3例;均为新鲜闭合型骨折。合并伤:骨盆骨折1例，其他骨折3例，闭合颅脑外伤2例。伴有糖尿病、高血压、冠心病等内科疾病42例。
1.2 治疗方法 按照挽救生命、减少全身及骨折并发症、降低死亡率、恢复伤肢功能的原则，先积极处理休克、复合伤、内科合并症等，并常规术前准备（包括患肢牵引）;积极创造条件，争取尽早手术。所有病例均在伤后1～5天手术治疗，平均伤后2.7天。早期采用电透下闭合复位斯氏针或松质骨螺钉内周定，近期则选用空心螺纹钉。对于股骨颈基底部骨折或并有转子部骨折者，依具体情况，选用130°L-梯形加压钢板或DHS内固定。本组采用斯氏针、松质骨螺钉、松质骨螺针+斯氏针、空心螺纹钉、130°L-梯形加压钢板、DHS内固定分别为14例、10例、5例、17例、5例、4例。术后伤肢保持外展中立位，皮牵引5～7天（2kg）。床上行股四头肌等长收缩功能锻炼，并用德国EDIT100骨折愈合治疗仪治疗30～40min，2次/d。2～4周可扶双拐下床免负重活动。定期复查X线片，依骨痂生长情况决定部分负重或完全负重。
1.3 疗效评定标准 优:骨性愈合，髋关节活动正常，无疼痛，生活完全自理;良:骨性愈合，髋关节活动大改正常，偶感疼痛，偶用拐，生活基本自理;差:骨折不愈合或股骨头缺血性坏死，髋关节活动受限，疼痛剧烈，行走困难，生活不能自理。
2 结果
55例获得随访，随访时间1～6年，平均3.8年。3例骨折不愈合，其中2例行股骨头置换术，1例患者自动放弃治疗，1例术后4年出现股骨头坏死而行全髋关节置换术，2例轻度髋内翻，3例患肢短缩约0.5～1cm，7例出现不同程度退钉现象（主要发生在斯氏针内固定）。疗效评定:优35例，良16例，差4例。
3 讨论
股骨颈骨折是老年人常见病。而老年人多伴有内科疾病，不能耐受长时间卧床牵引，现多主张早期积极手术治疗。影响股骨颈骨折愈合的因素较多，以骨折移位程度及骨折复位质量对骨折愈合影响最大。复位质量的好坏不但直接影响骨折愈合，而且与股骨头是否发生缺血性坏死有密切的关系 ［1］ 。因此，应注重准确的复位。本组病例均获良好复位。同时，伤后手术进行的早晚也对骨折愈合有较大影响。早期手术既有利于骨折复位固定、缓解疼痛，也利于血运重建、功能锻炼，防止并发症的发生。
多根斯氏针内固定具有操作简单、创伤小、取材方便等优点，缺点在于无加压作用，易退钉。退钉后造成疼痛，影响功能锻炼，骨折移位，不愈合率高，现临床已逐渐少用。本组3例骨折不愈合均发生在斯氏针固定。半螺纹松质骨螺钉虽有加压作用，但安放时方向性不强，影响固定效果。空心螺纹钉因在导针指引下安置，避免了盲目不确定性，固定更加牢靠。多根平行的空心螺纹钉在两骨折端加压，在断端吸收后通过提供滑动轴仍能紧密接触，传导应力，实现骨折之间持续加压，有利于骨折愈合。由于骨折块之间传导应力，减少了螺钉传导的应力，螺钉不易疲劳断裂 ［2］ 。3枚空心螺纹钉属于多针固定，在股骨颈内呈品字型排列，承载、抗压及控制旋转能力好，能有效防止髋内翻及短缩畸形，大大降低了并发症的发生，为骨折愈合及功能锻炼创造了条件 ［3］ 。同时，手术可在电透下闭合穿钉，创伤小，耗时少，如用钛质材料，可免去取钉再手术的痛苦，特别适用于身体条件较差的高龄患者。目前已成为股骨颈骨折治疗可靠方法。130°L-梯形加压钢板用于基底型骨折，其短臂紧贴股骨颈上缘安放，可对股骨头起支撑作用，与拧入股骨颈的松质骨螺钉一道构成一立体框架结构，防旋功能良好，固定牢靠。而DHS因有一粗大的动力拉力螺钉，对基底部骨折或合并有转子部骨折，能较好的抗拒剪切力和张应力，在骨折端产生压应力，有助于骨折愈合。后两者缺点:均须切开固定，创伤较大、耗时较长，须再次手术取出内固定器，应用受到一定局限性。本组5例使用130°L-梯形加压钢板，3例使用DHS内固定均效果优良。
本组7例出现不同程度退钉现象，主要集中在单纯斯氏针内固定方法上。在应用斯氏针内固定的实践中，针对斯氏针固定易退钉，影响固定效果，探索加用松质骨螺钉以增强骨折固定。联系到股骨头缺血性坏死是股骨颈骨折常见并发症，而治疗股骨头缺血性坏死方法之一是行股骨头钻孔减压，利用斯氏针内固定后期易退钉、易取出的特性，设计用同种材料的松质骨螺纹钉+斯氏针联合内固定的方法治疗股骨颈骨折。并于术后2～3个月始，分次取出钢针以期达到股骨头减压、血液进入的目的。采用本方法治疗股骨颈骨折5例，均获得良好效果，无骨不愈合、股骨头坏死。该方法能否降低股骨头坏死的发生，因例数尚少，尚不能进行有效地对比观察，还有待进一步检验。
总之，对于各种内固定器械的使用，应综合考虑才能达到应有的效果。笔者主张对各型股骨颈骨折采用空心螺纹钉内固定均是较好的选择。而对于基底型骨折或骨折累及转子部者，因骨折血运良好，如条件允许可采取其他较坚强的内固定方式，如DHS、130°L-梯形加压钢板等。人工关节置换术因创伤大、条件要求高，且可能出现众多的并发症而限制了其应用，笔者认为不应作为新鲜股骨颈骨折的首选方法。
参考文献
1 陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1998，643-647.
2 胡孔足，卜海富.空心螺纹钉治疗股骨颈骨折的滑动加压原理.临床骨科杂志，2004，7（4）:370-372.
3 皮安平，丁清和，杨冰，等.三枚空心钉内固定微创治疗老年股骨颈骨折.中华创伤骨科杂志，2004，6（12）:1417-1418.
（编辑陆 华）
作者单位:423000湖南省郴州市第六人民医院创伤外科