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【摘要】 目的 报告55例非体外循环下的冠状动脉搭桥术（冠脉搭桥术）。 方法 手术在常温全麻下进行，取胸骨正中切口，备体外循环，在心脏不停跳下行冠脉搭桥术。术中使用固定器及冠状动脉塞子，连续缝合搭桥1～4支。 结果 本组病例中术后死亡1例，急性心包填塞2例，急性肺水肿3例。 结论 非体外循环心脏不停跳冠脉搭桥术安全性好，减少了体外循环的并发症。
关键词 冠状动脉搭桥术 非体外循环
外科界20世纪90年代开始追求微创外科，非体外循环下心脏不停跳冠状动脉搭桥术（冠脉搭桥术），已成为冠心病外科治疗的一种新趋势［1］ 。我院自1999年6月～2004年1月行非体外循环下心脏不停跳冠脉搭桥术55例，获得良好临床效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组55例中，男45例，女10例，年龄38～71岁，平均56.3岁;术前诊断冠心病，不稳定型心绞痛43例，稳定型心绞痛12例，有阵发性心肌梗死病史者32例，急性心肌梗死病史1例，6例曾有脑血栓病史，合并高血压28例，糖尿病22例，心功能不全2例，冠脉造影提示左主干狭窄5例，单支病变3例，二支病变12例，主支病变29例，四支病变6例，左室射血分数（EF）30%～64%，平均（53.2±10.47）%。
1.2 手术方法 手术采用全麻，常规备体外循环（干备）。取平卧位，胸骨正中切口，两组患者分别取左大隐静脉和左侧乳内动脉或左侧桡动脉备用。静脉取下后用肝素水注射检查有无漏水，如有漏水则用7-0prolene缝合处理或用银夹夹闭，左乳内动脉远端切断前按1mg/kg肝素行全身肝素化，切断后用罂粟碱水做血管腔内和周围组织注射，以扩张痉挛动脉。年轻患者亦可取双侧乳内动脉（IMA）。麻醉控制心率<60次/min，降低心肌收缩力。心脏后垫纱垫使心脏抬高，心包后壁缝1针10号线做牵引。探查冠脉病变。于狭窄远端做吻合处，用冠状动脉固定器（CTS或Chase）固定冠脉处心脏，小圆刀切开心外膜，冠脉刀切开冠脉后将分流栓置入。切开冠脉后先用1.5mm探子探测近端和远端内经，如有冠脉狭窄，则用探子做扩张。做吻合时，远端吻合口用7-0prolene线连续缝合，如冠脉内径小于1.5mm则用8-0prolene线连续吻合，升主动脉近端吻合口用6-0prolene线连续缝合。本组左乳内动脉（LIMA）与左前降支（LAD）单支搭桥3例，33例加用大隐静脉，做升主动脉和对角支钝缘支，左室后支，后降支等做序贯搭桥。1例年轻患者用双乳内动脉搭桥。左乳内动脉（LIMA）搭在左前降支（LAD）上，右乳内动脉（RIMA）搭在右冠状动脉（RCA）上，1例年轻患者用左乳内动脉（LIMA）搭在左前降支（LAD）上，右乳内动脉（RIMA）取下后搭在左乳内动脉（LIMA）和对角支、钝缘支之间。15例患者用左乳内动脉（LIMA）搭在前降支（LAD）上，左桡动脉搭在升主动脉和对角支、钝缘支、后降支（PDA）上，平均搭桥（2.8±0.3）支。手术时间（1.8～3.5）h，平均（2.6±0.4）h，其中2例因右冠脉分支细小，无法行动脉搭桥，遂行静脉动脉化，即搭桥在升主动脉和冠状静脉的心小静脉上，将静脉近心端缝扎。2例术中同时行室壁瘤切除术。
2 结果
术后并发心律失常3例，用药处理后转复窦性心律。心包填塞2例，再次开胸止血。1例为动脉桥出血，1例为静脉桥出血，给予缝合修补。本组死亡1例，为双乳内动脉桥，术后12h后心梗死亡，急性肺水肿3例，延长辅助呼吸时间，加强强心、利尿，补充胶体，应用1-6磷酸果糖，患者均治愈，术后辅助呼吸时间10～18h，平均（13±4.8）h，术后8～20天痊愈出院，平均（15±5）天。
3 讨论
近年来，随着冠脉搭桥术（CABG）的广泛开展，搭桥技术的明显提高，搭桥器械的日新月异，使得非体外循环冠脉动脉搭桥术（off-pump coronary artery bypass，OPCAB）越来越多，在冠脉搭桥术中所占比例越来越大 ［2］ 。
常规CABG在体外循环下搭桥，可以提供静止无血、清晰的手术视野，手术时间充分效果满意，但存在下列问题:（1）心脏缺血再灌注损伤;（2）低温体外循环引起的全身应激反应;（3）肺、脑、肾等重要脏器的灌注引起的并发症。而OPCAB则避免了上述情况，具有以下优点:（1）扩大了冠心病外科手术的手术范围，对一些严重心功能不全、重度主动脉钙化、高龄、高危病例亦可通过OPCAB治疗，并且可以减少并发症的发生;（2）心脏保护好，因冠脉供血为搏动性血流，心脏的血流分布与术前状态相似，心内膜下不宜缺血，同时采用中空的分流塞子（Chunt）使搭桥吻合期间持续血供，较好地保护心肌功能 ［3］ ;（3）缩短了手术时间，减少了建体外循环和辅助循环，撤体外循环时间，故能缩短时间;（4）术后恢复顺利。因手术及麻醉时间短，心功能保护好，术后患者恢复较CABG快，呼吸机辅助时间和住院天数缩短，患者费用降低 ［4］。
OPCAB的手术原则是尽可能地减少局部心肌缺血时间和范围:（1）行吻合术时，尤其是LIMA和LAD的吻合，要尽可能用分流栓，以减少心肌缺血的时间;（2）吻合顺序，先吻合LIMA和LAD，使左前降支供血，再做其他吻合口，如果左乳内动脉不能用，前降支狭窄严重和闭塞，而左冠脉又狭窄或细小，则应先做升主动脉吻合口，再做前降支口，使左冠脉先供血，然后再做其他吻合口，这样更加安全;（3）左乳内动脉取的过程一定先将胸内筋膜离乳动脉1cm处电刀切开，尽量动作轻柔，以免术中出现乳内动脉夹层或损伤乳内动脉，如果出现上述情况则当机立断，舍弃乳内动脉，改用桡动脉或大隐静脉。另外，冠心病患者的年龄大，心肺功能差，除术中注意保护心功能，减少局部心肌缺血外，还要注意术后输液的速度。充足的血容量是患者必需的，但要根据患者情况，缓慢滴注，不能快速补充，即使是胶体溶液。本组病例中有3例因补充血容量过快造成患者急性肺水肿，经利尿、扩血管、补白蛋白，血浆等好转。
不停跳冠状动脉搭桥术，避免了体外循环的并发症，扩大了冠心病的外科治疗范围，安全性好，患者花费少，临床效果好，相信会越来越多地被应用于冠心病的治疗上。
参考文献
1 胡盛寿，吴清玉，等.34例非体外循环冠状动脉搭桥术.中华胸外心血管外科杂志，1999，15（3）:321-323.
2 陈或，王京生，万峰，等.非体外循环冠状动脉搭桥术.术后早期心脏功能评价.中华胸心血管外科杂志，2001，17（4）:219-221.
3 Gundry S.Coronary artery bypass without cardiopul monary bypass.Ann Thorac Surg，1992，54:1091-1092.
4 Sheenib H，MackMJ.A survey on minimally invasive coronary artery by-pass grafting.Ann Thorac surg，1997，64:110-114.
（编辑晓 青）
作者单位:475003河南开封第一人民医院外一科