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【摘要】 目的 总结用人工骨和人工关节置换进行四肢肿瘤保肢治疗的疗效。 方法 采用手术切除骨肿瘤用人工骨和人工关节修复骨缺损并重建关节。结合术前、术后系统化疗为69例患者进行保肢治疗。本组年龄19～56岁。其中骨肉瘤28例，骨巨细胞瘤28例，其他13例。骨瘤段切除最短者10cm，最长者22cm。其中有21例带人工胫骨的人工全膝置换采用腓肠肌瓣翻转术式以覆盖人工假体和重建髌韧带的附着。 结果 本组随访最长者达19年，最短者为2年。1例人工半骨盆置换术后1年因肺转移死亡。28例骨肉瘤患者，术后随访已死亡15例，3年以上无瘤生存率为46.4%，接近国际水平。4例术后发生晚期人工膝关节深部感染，经取出假体、控制感染，最后植骨融合关节，患者仍保了肢体。 结论 在系统的术前、术后化疗的辅助下，对四肢骨肉瘤采用手术切除瘤段+假体置换进行保肢治疗具有良好发展前景。对于潜在恶性的骨巨细胞瘤也不失是一种较好的选择。
关键词 人工骨 人工关节置换 骨肿瘤 保肢
自从20世纪70年代应用有效的化疗药物治疗恶性骨肿瘤取得重大进展以来，不少学者从不同角度探讨各种取代截肢的方法。笔者从1980年10月～2003年10月根据骨肿瘤的部位，结合患者实际需要，设计制造了各种不同的带有大段人工骨的人工关节，用这种特制假体修复四肢骨肿瘤截除后的骨缺损69例。并设计、创用了新的术式，如对人工胫骨设计了腓肠肌内侧头翻转肌瓣的术式为人工胫骨和人工膝关节提供了良好的软组织覆盖，对于股骨上段的假体采用了塔夫伦外套固定肌附着，对骨肉瘤等恶性骨肿瘤在系统化疗基础上也采用了这种人工骨和人工关节治疗，并有较长时期随访结果，今回顾报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组69例，男29例，女40例。年龄19～56岁。病变部位及肿瘤种类:骨盆左侧髂骨体及髋臼恶性纤维组织细胞瘤1例，股骨上段恶性组织细胞瘤1例，骨纤维结构不良合并病理性骨折2例，成骨肉瘤5例，骨巨细胞瘤2例（Jaffe分级Ⅱ级），骨软骨瘤术后复发恶变2例（共13例）;肱骨上段软骨母细胞瘤恶变1例，骨巨细胞瘤4例（Jaffe分级Ⅰ～Ⅱ2级，Ⅱ级1例，Ⅲ级1例），成骨肉瘤3例（共8例）;股骨下端及胫骨上端成骨肉瘤20例，纤维肉瘤2例，非骨化性纤维瘤复发4例，骨巨细胞瘤22例（Jaffe分级Ⅰ～Ⅱ级5例，Ⅱ级7例，Ⅲ级10例）。骨瘤段切除长度最段10cm，最长22cm。所施手术方式人工半骨盆切除及人工半骨盆置换1例，带上段人工肱骨的人工肱骨头置换8例，带上段人工股骨的人工全髋置换8例;人工股骨及人工股骨头置换4例;带人工股骨和带人工胫骨的人工全膝关节置换48例，其中21例带人工胫骨的人工全膝关节置换施行了腓肠肌内侧头翻转肌瓣的术式。
1.2 随访及结果 本组随访最长者19年，随访最短者2年，1例人工半骨盆置换术后1年因晚期转移死亡。28例成骨肉瘤患者，术后已死亡15例，3年以上无瘤存活率为46.4%，4例术后发生晚期人工全膝关节深部感染，经取出假体，控制感染，最后植骨融合膝关节，患者仍保住了肢体。
2 讨论 ［1～3］
对四肢恶性骨肿瘤采用高位截肢术，不论对患者的心理上和形体上都造成严重创伤，多数患者不愿接受。一期截肢术后3～5年存活率也仅约为15%。（1）根据微小转移灶的理论，在做出骨肉瘤诊断时，其中80%以上已发生转移，这就是为什么采用高位截肢术治疗骨肉瘤经百年而不能提高生存率的原因。自从20世纪70年代以来，恶性骨肿瘤的化疗取得了突破性进展，骨肉瘤虽是一类早期播散，恶性程度高的肿瘤，但采取综合治疗使疗效有了大幅度提高，根据微小转移灶的理论，化疗是治疗中的核心，是最重要的部分，随着术前、术后化疗方案的改进，用AMD，大剂量MTX及DDP这些最强烈的抗癌药治疗骨肉瘤，使长期无复发生存率达到50%～80%;（2）在术前、术后紧密，系统配合化疗的情况下，手术切除肢体原发恶性骨肿瘤后用人工骨及人工关节修复骨缺损，重建关节，保留肢体展示了良好前景，本组69例中骨肉瘤28例，笔者的化疗方案是1994年以前所采用阿霉素（ADM）和顺铂（DDP），ADM每日剂量为25mg/m 2 ，连续给药3天。DDP每日剂量10mg/m 2 ，连续给药2天，术前给2个疗程，术后每1～1.5个月重复1次，视情况延续。1994年以后采用多种抗癌药联合应用方案为:第1天环磷酰胺600mg/m 2 ，阿霉素60～70mg/m 2 ，第2～4天，足叶乙甙100mg/（m 2 ·d）;（3）治疗过程中配合使用防治化疗反应的药物，术前最少2个疗程，术后每1～1.5个月重复1次，要延续1年。目前化疗强调大剂量、联合用药和疗程足。显然早期使用的方案不是够规范的。中国骨肉瘤患者5年以上生存率仍不理想，分析其原因为早期化疗方案不规范，患者因经济条件或因严重化疗反应使患者难以承受术后的连续化疗，治疗中断，影响预后效果。
1980年Enneking提出了肌肉骨骼肿瘤的外科分期系统，Enneking外科分期对指导选择合理的手术方案和提高保肢治疗有重大意义。骨巨细胞瘤已被公认为是侵袭性或潜在恶性骨肿瘤，其生物学行为复杂，具有较强的侵袭性，局部复发率高，骨巨型细胞瘤的手术治疗是一个很富有挑战性的难题。手术选择刮除术，虽能较好的保全骨结构的 完整性和关节功能，但术后复发率很高，有的学者报道高达34%～50%，而手术选择骨瘤段切除，术后复发率低，但骨巨型细胞瘤大多数位于四肢长管状骨的骨骺区，邻近关节，因此骨瘤切除后涉及骨缺损的修复与重建关节。因此，骨巨缩胞瘤手术治疗的理想目标是既根治肿瘤，又保全肢体关节功能。本组骨巨细胞瘤有28例，患者分级为Ⅱ～Ⅲ级，采用特制的带有大段人工股骨或人工胫骨的人工关节置换治疗瘤段切除术后的骨缺损，这样既彻底切除骨肿瘤又挽救了患者肢体和关节功能，取得较好疗效，虽有4例术后发生晚期人工膝关节深部感染，均经取出假体，控制感染，最后根据骨缺损，设计植骨融合膝关节，病人仍保住了肢体。所以，在保肢疗法修复缺损时，应选择近期效果好的方法，这就应首先考虑采用特制人工骨和人工关节，它既重建了坚强骨骼支架又保存了肢体关节功能，可谓是残而不废，这种方法可使患者早期负重行走，使用肢体，这样才显示保肢疗法的意义。因此，笔者采用特制的人工假体修复四肢骨肿瘤截除后的骨缺损，应是值得推荐的方法。
不论股骨上段，股骨下段或胫骨上段骨肿瘤，当大段的瘤段切除术后，局部肌群均失去附着，如何重建肌群附着，稳定重建的关节和良好的发挥肌力，这是用人工骨和人工关节修复骨肿瘤截除后骨缺损的重要问题，为了解决这一问题，笔者在12例带大段人工股骨的人工髋关节和8例人工肱骨和肱骨头置换中，采用把人工骨外缝合、固定一塔夫纶套，作为一种人造骨衣，然后把关节囊、肌腱和肌肉缝合固定在塔夫纶套上，以重建肌附着。在带人造胫骨的人工全膝关节置换术中有一个棘手问题，众所周知，膝关节前方缺乏良好的软组织覆盖，人造胫骨就位于皮下，术后易发生伤口哆裂，假体裸露，继发感染而导致手术失败，处理极为困难，甚至被迫截肢，所以带人造股骨的人工全膝关节置换的失效率、感染率远较带人造骨的人工髋关节高。此外，在胫骨上段骨肿瘤的病例，由于胫骨上段被切除，膑韧带失去附着，要想术后保持伸膝功能，稳定膝关节，重建一个有力的髌韧带是十分必要的，采用游离阔筋膜重建髌韧带的方法力量不足缺乏血供，同时也不能覆盖裸露于皮下的假体，为了解决上述两个问题，从1980年对带有人工胫骨的人工全膝关节置换设计利用了腓肠肌内侧头翻转肌瓣的术式为植入的人工膝关节提供了良好的软组织覆盖。利用腓肠肌力侧头翻转肌瓣覆盖人造胫骨和膝部假体，并利用此肌瓣重建髌韧带，在使用腓肠肌瓣的同时，在人造胫骨外采用涤纶编织物（也可称为人工骨衣）。因为在正常的骨骼附有一层骨膜，起造骨和营养骨骼的作用，同时，也把骨骼与软组织连为一体，金属的人工骨表面光滑，置入肢体后，由于肌肉活动，会使软组织与人造骨发生摩擦，引起不适或感染。为此先把人造骨外用塔夫纶包绕缝合固定，作为人造骨衣，把部分关节囊、侧副韧带和髌下韧带缝合于这种人造骨衣上，软组织可能长入其孔隙中并互相交融，起到固定软组织作用，且能较好地发挥肌力。翻转的腓肠肌内侧头肌瓣，不但可以重建髌韧带长度及附着，而且可满意地覆盖裸露于皮下的人造胫骨前，内侧面及膝部假体。由于腓肠肌内侧头宽、扁而长，且有旋转范围大等解剖特点，可满足于手术需要，笔者认为这种方法，对稳定膝关节，恢复伸膝功能以及避免伤口哆裂和假体裸露都有很大的优越性。
参考文献
1 Glasser DB，Lane JM，Huvos AG，et al.Survival，Piognosis，and thera-peutic response in osteogenic sarcoma，the Memorial Hospital experi-ence.Cancer，1992，69（3）:698-708.
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3 Saleh RA，Graham-Pole J，Cassano，et al.Response of osteogenic sar-coma to the combination of etoposide and cyclophosphamide as neoadju-vant chemotherapy.Cancer，1990，65（4）:861.
（编辑朝 颜）
作者单位:410005湖南省人民医院骨科