点击显示 收起
【摘要】 目的 分析椎弓根内固定系统治疗腰椎滑脱症的临床效果和安全性。 方法 74例Ⅰ°～Ⅱ°腰椎滑脱症患者采用后路椎管减压、经椎弓根内固定系统固定和侧后方植骨融合术，并进行定期随诊和影像学检查观察。 结果 复位率:98%。52例经1～8年随访，疗效按Henderson标准，优85%，良10%，可4%，差1%;融合率按Lenke标准，A级72%，B级15%，C级10%，D级3%。1例螺钉断裂，1例固定框架明显松动，无切口感染。1例出现神经损伤。 结论 对Ⅰ°～Ⅱ°腰椎滑脱症采用椎弓根内固定系统固定临床效果满意，脊柱融合率高，并发症发生与掌握椎弓根内固定技术的熟练度有关。
关键词 腰椎 滑脱 椎弓根钉
腰椎滑脱症是常见的脊柱疾患，发病率可达6%，手术治疗方法很多，经椎弓根内固定系统固定是治疗方法之一。我院自1994年8月～2004年10月，采用椎弓根内固定系统治疗腰椎滑脱症，经长期随访，疗效满意。现对这些技术的临床应用效果和安全性分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组74例中，男23例，女51例;年龄32～74岁;病程10个月～8年。所有病例均有不同程度的腰腿痛和腰活动障碍，64例有间歇性跛行，28例有下肢感觉障碍，16例有下肢肌力改变。影像学检查包括X线腰椎正侧位片和双侧斜位片及CT检查。根据Meyerding滑脱分类:Ⅰ°49例，Ⅱ°25例。均为单节段滑脱，滑脱部位:L 3～4 节段4例，L 4～5 节段47例，L 5 ～S 1 节段23例。合并峡部骨折43例，椎间盘突出17例。经严格保守治疗（6个月以上）无效而施行后路椎管减压、经椎弓根内固定系统固定和侧后方植骨融合手术。
1.2 手术方法 患者俯卧位，全麻后正中切口显露。置入椎弓根螺钉后做椎管减压，椎间盘髓核摘除。安装椎弓根固定系统的连接杆（板），复位固定，应用C型臂X线机观察螺钉位置和复位情况。彻底止血，冲洗创面，侧后方植骨，留置引流管，缝合切口。
1.3 随访标准 术后定期随访和影像学检查观察。脊椎融合评价按Lenke标准，即根据X线腰椎正位片上影像将融合分为4级:A级:完全融合，双侧坚固骨痂;B级:可能融合，单侧有坚固骨痂，对侧有小块融合骨痂;C级:融合可能不坚固，双侧有小块状融合骨痂，看不到有骨小梁的骨痂;D级:融合固定不坚固，双侧明显有假关节或植骨吸收。临床疗效根据Henderson标准评价，即按植骨融合、腰腿痛、神经功能、脊柱活动和恢复工作情况，分为优、良、可、差4级。
2 结果
复位率:98%。5例经1～8年随访，疗效按Henderson标准，优85%，良10%，可4%，差1%;融合率按Lenke标准，A级72%，B级15%，C级10%，D级3%。1例螺钉断裂，1例固定框架明显松动，无切口感染。1例出现神经损伤。
3 讨论
对于Ⅰ°～Ⅱ°无症状的腰椎滑脱症患者多数无需手术治疗。但对于马尾或神经根受压，经保守治疗无效，症状反复发作，影响生活质量，应考虑手术治疗。治疗的目的是恢复解剖结构，解除压迫，稳定脊柱，缓解症状。手术方法包括椎板切除减压、复位、内固定、植骨融合等。腰椎板切除减压是解决神经、马尾牵拉及压迫的主要和有效的方法，但广泛的后路减压会增加脊柱术后不稳和影响植骨的融合。文献报道，单纯减压疗效在50%左右 ［1］ 。近年来，随着脊柱内固定器不断改进和发展，应用内固定器治疗腰椎滑脱的临床报道逐渐增多 ［2］ 。椎弓根是脊椎最坚强的部分，从脊椎后部传递至椎体的负荷都经过椎弓根，穿过椎弓根至椎体的螺钉能有效地控制脊柱前、中、后“三柱”复合结构，为骨折脊椎提供坚持的内固定支持。椎弓根内固定系统可获得“三柱”固定，基本上解决了后路减压后稳定性问题，并能促进后路植骨融合，提高疗效。故手术适应证应掌握以下3点:（1）T 8 ～S 1 任何类型的骨折、脱位或并发截瘫;（2）椎体骨折块后移或椎体后上角后凸>0.05cm，X线片显示后凸角>20°，即椎管前方有明确压迫者;（3）既无椎管前方压迫又无脊髓损伤症状而脊椎不稳定骨折者。目前，对腰椎滑脱症是否需要复位仍有争论。笔者认为，腰椎滑脱引起腰椎不稳，又可引起椎管相对狭窄嵌压马尾和神经，只有进行复位，才能重建脊柱正常序列，解除椎管狭窄和恢复其基本生理功能。
椎弓根内固定系统仍有一定比例的并发症，如硬脊膜撕裂、神经根损伤、椎弓根螺钉断裂等。这些并发症并非椎弓根内固定系统所特有，其他内固定也可造成。神经根刺激症状最常见，分析原因可能与下列因素有关:（1）椎板减压过程中使用椎板咬骨钳对神经根反复挤压;（2）植入的椎弓根螺钉过于靠近椎弓根内下方，导致椎弓根皮质崩裂，或螺钉穿透骨皮质进入到椎管或椎间孔内，直接对神经根产生刺激;（3）椎管内操作（如椎间盘切除，后路椎间植骨等）对马尾及神经根的过多干扰，导致术后出现神经根水肿。本组1例出现神经根损伤表现，是植入的椎弓根螺钉过于靠近椎弓根内下方，导致椎弓根皮质崩裂，直接对神经根产生刺激，与技术的熟练程度有关。本组出现1例螺钉断裂，1例固定框架明显松动，均发生在未融合者。预防措施包括植骨床的充分准备，小关节内置入骨条，术后制动（佩带腰围）等为植骨融合创造条件。
本组采用后路减压、经椎弓根内固定和侧后方植骨融合，疗效优良率达到98%，融合率A级和B级合并达到87%，说明对Ⅰ°～Ⅱ°腰椎滑脱症采用减压、植骨融合，同时辅以椎弓根内固定系统固定治疗仍不失为一种较好的方法，而椎弓根内固定并发症与掌握该技术的熟练度有关。
参考文献
1 Bassewitz H，Herkowitz H.Lumbar stenosis with spondylolisthesis:cur-rent concepts of surgical treatment.Clin Orthop Relat Res，2001，384:54-60.
2 沈建雄，邱贵兴，赵宏，等.Socon内固定器在治疗腰椎滑脱中的作用.中华骨科杂志，2000。20（5）:275-278.
（编辑乔 晓）
作者单位:434000湖北省荆州市第一人民医院骨科
长江大学医学院外科教研室