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自1992年2月～2004年2月笔者共收治腹部闭合性损伤肠破裂24例，能否及早发现肠破裂并力争在短时间内手术治疗直接关系到患者的预后。本组病例有8例延迟诊断，现就早期诊断、延迟诊断及治疗体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共24例，男18例，女6例;年龄20～66岁，平均31岁;其中车祸伤17例，钝器伤6例，坠落伤1例。
1.2 损伤部位 十二指肠腹膜后段破裂2例，小肠破裂21例，降结肠腹膜后段1例;其中伴脑挫裂伤1例，伴肝破裂、脾破裂伤各1例，伴醉酒5例;1处破裂15例，多处破裂9例。
1.3 临床表现 最长延迟诊断时间是伤后10天，但大多数在30min～2天出现典型症状，全身炎症改变和体温逐渐升高。腹膜后段肠管损伤早期缺乏腹膜刺激征。本组均没有X线腹膜后积气征。6h内确诊并手术15例，24h内确诊并手术1例，受伤后24～72h手术6例，受伤后第9天、第10天手术各1例。
1.4 治疗方法及预后 十二指肠损伤用带蒂空肠片修补1例，结肠损伤1例分Ⅱ期手术，小肠损伤单纯修补15例，损伤肠段切除端端吻合术6例。治疗结果:治愈22例，死亡2例，死亡原因是合并其他严重损伤和难以纠正的休克。
2 讨论
2.1 早期诊断 早期确诊能提高治愈率，降低并发症和死亡率。所以对腹部闭合性损伤要有高度的警惕性，详细的观察病情和综合资料进行辨证分析。（1）血象和生命体征的变化;（2）注意腹膜炎及肠鸣音的变化;（3）反复进行腹部透视，但对阴性结果，一旦有腹膜炎或经有效胃肠减压2h后腹胀不减轻反而加重者要及时手术;（4）B超监测腹腔内有无游离液体;（5）反复多次腹腔穿刺或灌洗检查。
2.2 延迟诊断 笔者认为延迟诊断的原因是:（1）穿孔部位位于腹膜后的肠管，如部分十二指肠、结肠等，穿孔后其内容物暂不进入腹腔，早期不表现为腹膜炎体征;（2）肠管延期坏死，肠管损伤仅为浆肌层较重挫伤，逐渐坏死而穿孔;（3）昏迷或醉酒患者不能及时提供受伤情况及查体欠配合;（4）穿孔较小被食物残渣及干燥的肠内容物堵塞，早期表现不典型;（5）过于依赖X线、穿刺、B超，忽视了体温、肠鸣音、腹痛、腹胀、腹膜炎等情况;（6）老年患者痛觉迟钝，腹膜炎早期体征不明显;（7）只注意外伤出血及严重损伤部位的处理，忽视了认真仔细的腹部检查和连续观察。
2.3 治疗 本病一旦确诊必须及时手术，手术早晚与病情预后关系极大，术前积极的纠正休克和全程有效的胃肠减压是保证手术治疗成功的关键，及早联合应用抗革兰阴性杆菌与抗厌氧菌的抗生素亦为必不可少的措施。患者采取半卧位或左侧卧位可减少细菌毒素的迅速吸收，术中探查要认真仔细，动作要轻柔，各段肠系膜处的血肿均应仔细检查有无气体及胆汁。警惕系膜缘穿孔，要注意肠壁挫伤程度及肠管的弹性、血供、肠蠕动，防止延迟坏死。探查不要满足于一处损伤的发现，术中因遗漏隐蔽部位的病灶而多次手术及死亡的病例报道并不少见，术式以简单有效、可靠为原则，特别是休克病例更不宜行复杂的手术，术中清洗要彻底，对污染严重者除用大量温生理盐水外，还可用0.5%甲硝唑200ml做腹腔保留灌注，采用双管并排引流或双腔管引流效果较好，置管时避免引流管直接压迫肠管以免引起肠瘘。术后取半卧位，继续联合应用抗生素预防感染。
（编辑云 兆）
作者单位:456262河南省浚县善堂中心卫生院